Меню Рубрики

Анализ крови при остром миелоидном лейкозе

Миелоидный лейкоз — это раковое заболевание крови, поражающее стволовые клетки костного мозга. Оно долгое время протекает бессимптомно. Миелолейкоз на ранних стадиях обнаруживается случайно — при анализах крови в связи с другими заболеваниями. Существует острый и хронический лейкоз. Для того чтобы диагностировать миелобластный лейкоз необходимо пройти обследование. Какие анализы при миелолейкозе нужно сдавать, будет рассказано ниже.

На сегодняшний момент причины развития этой болезни до конца не выяснены. Известно, что такой диагноз ставится в 20% всех случаев раковых заболеваний крови. Подвержены миелолейкозу женщины и мужчины в возрасте 30-50 лет, реже дети. Среди основных причин развития болезни называют хромосомные изменения в клетках — в одной хромосоме происходят мутации, в результате которых появляется ген, состоящий из разных частей хромосомы. Этот ген нарушает кроветворную функцию в организме, что становится причиной онкологического заболевания.

К провоцирующим факторам развития миелобластного лейкоза относят следующие:

  1. Наследственность.
  2. Приём некоторых препаратов от опухолей.
  3. Воздействие радиации.
  4. Электромагнитные излучения.
  5. Вирусы.
  6. Воздействие химических веществ.

В группу риска по заболеваемости раком крови относят людей с уже обнаруженными онкологическими заболеваниями и подвергавшихся по этому поводу лучевой терапии, а также всех сотрудников предприятий, которые регулярно получают высокие дозы радиации.

Рак крови в своём развитии проходит три стадии:

  1. Хроническая, при которой больной не испытывает никаких симптомов. Заболевание протекает в скрытой форме. Недомогание и слабость ощущаются заболевшим как симптомы переутомления. С развитием патологического состояния пациент начинает терять в весе, у него пропадает аппетит. В левой части живота, особенно после приёма пищи, появляется боль. Она свидетельствует об увеличении селезёнки. В редких случаях к указанным симптомам может добавляться нарушение зрения, одышка, появляются кровотечения.
  1. Акселерации, при которой обостряются и нарастают все симптомы хронической стадии. В этой фазе наблюдается упадок сил, обильное потоотделение, беспричинное повышение температуры до 38-39 градусов. Человек постоянно теряет вес, его мучают бесконечные боли в левом подреберье. Увеличенную в размерах селезёнку можно прощупать самостоятельно. На стадии акселерации происходит поражение сердечно-сосудистой системы, которое будет выражаться в частых сердечных приступах, аритмии.
  1. Терминальная (последняя) стадия миелолейкоза, при которой состояние пациента резко ухудшается. Он ощущает нетерпимые боли в костях, что является результатом поражения злокачественными клетками красного костного мозга. Продолжается потеря веса, держится высокая температура. На теле появляются синяки и кровоподтёки, т.к. снижается количество тромбоцитов. Из-за интенсивного увеличения в размерах селезёнки в животе появляется чувство тяжести, боли и распирания. В это время пациенты очень восприимчивы к различным инфекционным заболеваниям, которые могут стать причиной их смерти.

При подозрении на миелоидный лейкоз пациенту предлагается пройти ряд исследований — УЗИ диагностику органов брюшной полости и лабораторные анализы крови:

  1. Общий анализ крови.
  2. Биопсия красного костного мозга.
  3. ПЦР крови.
  4. Цитогенетическое исследование крови.

На хронической стадии болезни происходит увеличение селезёнки в размерах. На этапе акселерации УЗИ селезёнки и печени показывает их увеличение более чем на 10 см, а во время бластного криза селезёнка достигает огромных размеров — она занимает почти всю брюшную полость. Её вес колеблется в пределах 5-8 кг.

Подготовка к ультразвуковому исследованию органов брюшной полости проводится натощак. Пить воду тоже нельзя как минимум за 4 часа до процедуры. За 2 дня до этого из меню исключаются все продукты, способные привести к газообразованию, а также алкогольные напитки. Пациентам, страдающим запорами, рекомендуют провести очистительную клизму. Перед УЗИ нельзя курить.

Результаты исследования пациент получает сразу после процедуры.

Когда больной приходит к врачу с жалобами на общее недомогание, головные боли и усталость, врач отправляет его на общий анализ крови, который является очень результативным и показательным при многих заболеваниях. Несмотря на то что они имеет множество показателей, поставить диагноз всего лишь на этом исследовании невозможно.

Сдаётся анализ утром, натощак. Необходимо исключить за сутки употребление в пищу жирных продуктов, т.к. это может исказить результат. В качестве биологического материала используют капиллярную кровь из подушечки пальца. Обычно результат бывает готов через несколько часов.

На хроническом этапе распознать заболевание сможет только общий анализ крови, который показывает при наличии патологического процесса увеличение незрелых клеток крови, базофилов (больше 0,1%), эозинофилов (более 5%) и серьёзное увеличение лейкоцитов (более 9 тысяч) и понижение тромбоцитов без особых причин (у взрослого — менее 180, у детей с года — менее 160).

На стадии акселерации общий анализ крови показывает:

  • число миелобластов увеличивается до 20% — у здорового человека их быть в крови не должно;
  • количество базофилов увеличивается до 20%
  • до 100 тысяч единиц снижается уровень тромбоцитов;
  • продолжает расти число лейкоцитов.

На терминальной стадии общий анализ крови свидетельствует:

  • об увеличении числа миело и лимфобластов на 20 и более процентов;
  • о появлении в костном мозге больших скоплений бластов.

Это незрелые клетки крови, которые в дальнейшем преобразуются в кровяные тельца. При отсутствии патологии в крови они не встречаются. Поэтому при обнаружении бластов в крови проверяют и костный мозг на их наличие.

Клетки крови вырабатываются красным костным мозгом. Для того чтобы подтвердить диагноз, проводят пункцию красного костного мозга и отправляют на исследование часть кости. Чаще всего биопсию берут из грудинных, тазовых (у взрослых), пяточных костей (у детей до 2-х лет).

Врач под местной анестезией специальным шприцем с иглой прокалывает кость — у взрослых на глубине 3-4 см, у детей — 1-2 см — и набирает в шприц ткань из полости кости. Затем полученный биоматериал наносят на стёкла и изучают под микроскопом в лаборатории.

Подготовка к процедуре будет заключаться в следующем: проводится беседа с врачом о наличии аллергической реакции на анестетик. Кроме того, пациенту, принимающему кроверазжижающие препараты, рекомендуют воздержаться от них в течение 2-х недель.

Накануне пункции больному нужно очистить кишечник и мочевой пузырь, принять душ, мужчине удалить растительность на груди в месте прокола. Больному даётся успокоительное, за 30 минут анестетик. После этого доктор прокалывает мягкие ткани в районе кости, нащупывает её и вводит туда иглу со шприцем, осуществляя забор биоматериала. После этого место прокола обрабатывается антисептиком. Время процедуры — 20-30 минут. Исследование образца занимает от 2 до 4 часов, в некоторых случаях — при отсутствии собственной лаборатории — на получение результата может уйти до месяца.

Пациент может через 30 минут отправиться домой. В течение 3 дней нельзя принимать душ и ванну, чтобы не мочить место прокола.

Пункция красного мозга не проводится в следующих случаях:

  • при остром инфаркте миокарда;
  • при остром нарушении мозгового кровообращения;
  • при гипертоническом кризе;
  • во время приступа стенокардии.

На хронический миелолейкоз в результатах анализа указывает количество лейкоцитов, выше 17 у взрослых и более 35% у детей после 5 лет. Если количество бластов (эритробласты, нормобласты) повышено на 20% — речь идёт об остром лейкозе.

Метод полимеразно-цепной реакции позволяет с высокой точностью определить не только наличие вирусов, но и хромосомные аномалии. ПЦР направлен на поиски гена BCR — ABL1, вызывающего рак крови. Это очень сложный химический процесс, требующий специальных лабораторных условий и высокой квалификации профессионалов.

Для анализа берут венозную кровь или красный костный мозг. Если требуется анализ крови, то у больного утром натощак берётся венозная кровь. Для достоверности анализа рекомендуется не применять лекарственных препаратов за 2 недели до анализа. Результаты готовятся в течение суток. Если обнаружен ген BCR — ABL1, даже в небольших количествах, значит диагноз хронического миелолейкоза подтверждается.

Наличие филадельфийской хромосомы подтверждает диагноз миелобластный лейкоз. Эта хромосома появляется в результате объединения двух участков на 22-ой хромосоме. Поиск Ph проводится методом ПЦР, о котором говорилось выше.

Данная хромосомная аномалия наблюдается в 95% случаев хронической стадии болезни, значит этот метод помогает определить заболевание на ранней стадии.

Благодаря указанным методам диагностики становится возможным обнаружить болезнь на начальной стадии и приступить к её лечению. К сожалению, до сих пор не существует препаратов, способных вылечить от миелолейкоза, но на время можно продлить жизнь онкобольного. Продолжительность жизни пациента будет зависеть от того, в какой стадии развития патологии он находился при обращении к врачу.

Основная цель терапии — препятствовать бесконтрольному росту патологических клеток крови. Для это назначают следующее лечение:

  • медикаменты для остановки роста опухоли;
  • лучевая терапия;
  • пересадка костного мозга;
  • химиотерапия.

100% выздоровление возможно только в тех случаях, когда костный мозг донора полностью идентичен костному мозгу пациента.

Профилактических мер для предотвращения миелобластного лейкоза не существует. Важно ежегодно сдавать общий анализ крови и при появлении первых признаков заболевания обращаться за помощью к квалифицированным специалистам.

источник

Клинигеский анализ крови при хроническом миелолейкозе. В периферической крови на момент диагностики выявляется лейкоцитоз, обычно более 50 • 10 9 /л (возможен и более низкий уровень лейкоцитов — 15-20 • 109/л) со сдвигом влево за счет палочкоядерных нейтрофилов, метамиелоцитов, миелоцитов, редко — промиелоцитов.

Могут выявляться единичные бластные клетки (прогностически неблагоприятный признак). Характерна эозинофильно-базофильная ассоциация — увеличение количества эозинофилов и базофилов, часто морфологически аномальных. В 30% случаев определяется нормохромная нормоцитарная анемия легкой степени, у 30% больных выявляется тромбоцитоз; реже — тромбоцитопения (неблагоприятный признак).

Миелограмма при хроническом миелолейкозе. При исследовании миелограммы (которая не всегда необходима для постановки диагноза) выявляются гиперклеточный костный мозг и гиперплазия нейтрофильного ростка (лейкоэритробластическое соотношение достигает 10-20:1 и более). Гранулоциты при хроническом миелолейкозе обладают практически нормальной фагоцитарной и бактерицидной активностью.
Количество клеток базофильного и эозинофильного рядов увеличено, нередко встречаются аномальные формы; возможен мегакариоцитоз.

Гистологигеское исследование костного мозга при хроническом миелолейкозе. При исследовании костного мозга методом трепанобиопсии выявляется его гиперклеточность и выраженная миелоидная гиперплазия (лейко-эритробластическое соотношение более 10:1); количество предшественников эритроцитов уменьшено. Мегакариоцитоз отмечается у 40-50%, возможен морфологический атипизм клеток. При прогрессировании (фаза акселерации) нередко развивается ретикулиновый, реже — коллагеновый фиброз костного мозга.

Цитогенетическое и молекулярно-генетическое исследование при хроническом миелолейкозе. При цитогенетическом исследовании у 95-97% больных выявляется Ph-хромосома. При отсутствии Ph-хромосомы методом флюоресцентной гибридизации in situ (FISH) можно обнаружить 1 клетку с транслокацией BCR-ABL на 200-500 нормальных клеток. Метод удобен для мониторинга минимальной остаточной болезни, выполняется на образцах периферической крови, цитологических и морфологических препаратах крови и костного мозга, срезах гистологических препаратов.

Для диагностики и мониторирования заболевания используется также ПЦР, которая позволяет выявить одну патологическую клетку среди 10 4 -10 6 нормальных.

При отрицательных результатах обоих методов (цитогенетического и молекулярно-генетического) диагностируется один из вариантов МДС/МПЗ.

При молекулярно-генетических исследованиях у больных в фазе акселерации и бластном кризе выявляются повреждения ряда генов (ТР53, RBI, MYC, RAS, pl6, AML1, EVI1), однако их роль в трансформации заболевания пока не установлена.

Цитохимические исследования при хроническом миелолейкозе. Характерным цитохимическим признаком развернутой фазы хронического миелолейкоза является резкое снижение уровня щелочной фосфатазы нейтрофилов — до 2-4 ед. (норма — 8-80 ед.). Нормальные или повышенные показатели не исключают диагноза хронического миелолейкоза.

Биохимические исследования при хроническом миелолейкозе. Характерно увеличение уровня сывороточного витамина В12 и витамин В12-связывающей способности сыворотки крови вследствие увеличенной продукции транскобаламина гранулоцитами. Повышенное разрушение клеток приводит к гиперурикемии, особенно при цитостатической терапии. Может выявляться также повышение железосвязывающей способности сыворотки крови, уровня гистамина, снижение лейцинаминопептидазы.

Диагноз хронического миелолейкоза ставится на основании клинико-лабораторных данных (спленомегалия, лейкоцитоз со сдвигом в лейкоцитарной формуле влево и наличием промежуточных форм нейтрофилов, эозинофильно-базофильная ассоциация, усиленный миелопоэз в костном мозге, низкий уровень щелочной фосфатазы нейтрофилов) и подтверждается обнаружением Ph-хромосомы, t(9;22)(q34;qll.2) или гена BCR-ABL (цитогенетическими или молекулярно-генетическими методами).

Выделяют 3 стадии хронического миелолейкоза: хроническую, фазу акселерации и бластный криз.

— Хроническая фаза хронического миелолейкоза: нет признаков других фаз заболевания; нет симптомов (после лечения).

— Фаза акселерации (при наличии одного и более признаков) хронического миелолейкоза:
1) 10-19% бластов в крови или костном мозге;
2) количество базофилов в периферической крови не менее 20%;
3) персистирующая тромбоцитопения (меньше 100 • 10 9 /л), не связанная с лечением, или персистирующий тромбоцитоз больше 1000 • 10 9 /л, резистентный к терапии;
4) нарастающие спленомегалия и лейкоцитоз, резистентные к терапии (удвоение количества лейкоцитов меньше 5 дней);
5) новые хромосомные изменения (появление нового клона).

Наряду с одним из вышеперечисленных признаков фазы акселерации обычно выявляется пролиферация мегакариоцитов, ассоциирующаяся с ретикулиновым или коллагеновым фиброзом, или выраженная дисплазия гранулоцитарного ростка.

— Бластный криз хронического миелолейкоза:
1) не менее 20% бластов в крови или костном мозге;
2) экстрамедуллярная пролиферация властных клеток;
3) большое количество агрегатов бластных клеток в трепанобиоптате.

Основной лабораторный признак фазы акселерации и бластного криза — прогрессирующее увеличение промиелоцитов и бластов в периферической крови и костном мозге. При цитохимических исследованиях в фазе бластного криза у 70% пациентов определяется миелоидный, у 30% — лимфоидный вариант, которые имеют сходные черты соответственно с ОМЛ и ОЛЛ:
а) средний возраст больных с лимфоидным кризом меньше, чем больных с миелоидным;
б) нейролейкоз чаще развивается у больных с лимфоидным кризом;
в) непосредственные результаты лечения при лимфоидном варианте криза существенно лучше.

источник

Миелолейкоз – заболевание, имеющее прямое отношение к онкологии, заключается в поражении клеток крови. Миелоидный лейкоз действует на стволовые клетки костного мозга. Код по МКБ-10 у болезни C92. Патология распространяется стремительно, поэтому уже через некоторое время поражённые элементы прекращают выполнять функции. Способен продолжительное время протекать, не показывая симптомов. По статистике выявляется чаще у людей от 30 лет.

Как все онкологические заболевания, атипичный лейкоз не изучен. Сейчас исследователи, медики предполагают о возможных причинах возникновения патологии:

  • распространённой теорией считается воздействие химических препаратов на человека;
  • бактериальные заболевания;
  • длительное воздействие веществ аренов;
  • побочные действия от лечения опухолей;
  • результат иного онкологического заболевания.

Учёные активно раскрывают возможные пути появления болезни, чтобы впоследствии изучить и искоренить нарушение.

Ряд обстоятельств способен ощутимо повлиять на возникновение онкологии, а именно:

Две трети факторов невозможно изменить, но постараться избежать первого – вполне осуществимо.

Работники медицины различают две видовые группы миелолейкоза.

При обостренной форме онкологии происходит заражение клеток, не поддающееся контролю. В короткий срок здоровая клетка заменяется поражённой. Своевременное лечение поможет продлить жизнь человека. Его отсутствие ограничивает существование человека сроком до 2 месяцев.

Первый симптом острого миелолейкоза может не вызвать тревожности, но полагается обратиться к врачу за вердиктом. Онкологические симптомы миелолейкоза проявляются одновременно либо нарастают постепенно.

Острый миелобластный синдром и симптомы:

  • боли в костях и суставах;
  • носовые кровоизлияния;
  • повышенное выделение пота во время сна;
  • сбои в кровотечении, что является причиной бледности кожи;
  • частые заражения;
  • воспаление дёсен;
  • появление гематом по площади тела;
  • проблемы с дыханием даже при низком уровне физической активности.

Проявление двух и более симптомов свидетельствует о серьёзных сбоях в организме, рекомендуется посетить поликлинику. Назначение своевременного лечения поможет сохранить жизнь.

Острый миелолейкоз обнаруживает классификацию, включающую массу факторов и причин, обособленных в группы:

  • примитивные изменения в генах;
  • изменения на почве нарушения развития тканей, органов;
  • следствие иных заболеваний;
  • синдром Дауна;
  • миелоидная саркома;
  • лечение, диагностика, симптомы и признаки могут различаться.

В этом случае учёными установлена связь, определяющая причину возникновения болезни и нарушения в генетической составляющей человека. Лимфолейкоз действует только на стволовые клетки, способные неограниченно делиться. Мутации происходят в новых клетках, так как за счёт незакончившегося формирования в них легче проникнуть. Здоровая кровяная клетка постепенно преобразовываются в лейкоцит. После скапливаются в костном мозге и уже оттуда циркулируют по телу, медленно заражая органы человека. Хронический миелолейкоз (ХМЛ) способен перейти в острый лимфобластный лейкоз.

Читайте также:  Увеличение plt в анализе крови

Этапы хронического миелолейкоза:

Первый этап. Болезнь нарастает постепенно. Характеризуется увеличением селезёнки, вторичными признаками миелолейкоза: увеличивается уровень зернистых лейкоцитов, а также безъядерных элементов в периферической крови. Симптомы первого этапа хронического миелолейкоза можно сопоставить с симптомами при остром миелолейкозе: появляется одышка, тяжесть в желудке, потливость. Серьёзные ощущения, свидетельствующие об усилении онкологии:

  • боль под рёбрами, перетекающая в боль спины;
  • истощение организма.

На фоне этого может развиться инфаркт селезёнки, а после появятся проблемы с печенью.

Второй этап хронической онкологии характеризуется ускоренным развитием живой злокачественной опухоли. Начальная стадия болезни не показывается либо выражается в крайне малой степени. Для такого состояния характерны:

  • повышение температуры тела;
  • анемия;
  • быстрая утомляемость;
  • также продолжает увеличиваться количество белых кровяных клеток;
  • помимо лейкоцитов увеличиваются и другие кровяные клетки.

Прогностические результаты и оперативное прохождение нужных процедур приводят к тому, что в крови обнаруживаются компоненты, которых не должно быть при нормальном развитии организма. Повышается степень несозревших лейкоцитов. Это влияет на периодический зуд кожного покрова.

Третья (заключительная) стадия характеризуется патофункциональными изменениями, при которых происходит кислородное голодание каждой части человеческой ткани, а также нарушение внутреннего обмена веществ. Больше кислородным голоданием страдают клетки мозга. Наиболее серьезные проявления терминальной стадии:

  • суставные боли;
  • усталость;
  • повышение температуры до 40 градусов;
  • резко снижается масса больного;
  • инфаркт селезенки;
  • позитивный pH.

Среди дополнительных симптомов отмечают проблемы с нервными окончаниями, изменения внутренней составляющей крови. Продолжительность жизни при данной стадии болезни зависит от используемых препаратов и терапии.

Современные методы преуспевают в вычислении онкологических заболеваний. Распространенные, стандартные процессы, которые позволяют выявить у человека злокачественный элемент клетки крови:

  • Проводится ОАК. Благодаря этой процедуре устанавливается степень общего количества клеток. Что это дает? У пациентов, страдающих миелолейкозом, увеличивается количество незрелых клеток, а также зафиксировано снижение количества эритроцитов и тромбоцитов.
  • Биохимический анализ крови позволяет выявить перебои в функционировании печени и селезенки. Такие неполадки спровоцированы проникновением в органы лейкозных клеток.
  • Забор тканей и клеток, а также проникновение инородных тел в костный мозг. Эти две процедуры проводятся в одно время. Прототипы мозга берутся из бедренной кости.
  • Метод исследования генетики и развития человека посредством исследования хромосом. В структуре генов человека при болезни онкологией содержатся лейкозные клетки, именно они позволяют обнаружить острый миелоидный лейкоз.
  • Смешение разных орбиталей атома молекулы. Таким методом изучают хромосомы, при болезни онкологией находится аномальная.
  • Миелограмма показывает статистику костного мозга в виде таблицы.
  • Гемограмма позволяет обследовать пациента и точно установить диагноз. Для нее характерно быстрое распределение компонентов, развернутый метод установление локализации.

Применяются и стандартные методы диагностики: МРТ, УЗИ и т.д. Они не могут обещать больному выявления точного диагноза или стадии.

Так как есть отличия между симптомами хронического и острого заболевания, следовательно, и лечение предусмотрено разное.

Фазы разделяют степени поражения организма человека, поэтому лечение предусматривается в зависимости от этапа болезни. При хроническом или неактивном этапе рекомендуется соблюдать общие нормы лечения, вести здоровый образ жизни, питание должно быть насыщено витаминами. Отдых на этом этапе сопоставляется труду, количество витаминов также прописывается.

Если уровень лейкоцитов продолжает увеличиваться, замечаются осложнения, больным прописывают цитостатические медикаменты. После прохождения курса лечения лекарственным препаратом поддерживается терапия, которая направлена на восстановление правильного функционирования селезёнки. Радиотерапия используется, когда селезёнка не приняла первоначальный облик. После чего курс лечения прерывается сроком на 31 день, затем повторяется, проводя восстанавливающую терапию.

Фаза кислородного голодания чаще всего практикует один, реже два химических препарата. Чаще ими являются специализированные препараты, в которых заложены некоторые группы витаминов, способствующие поддержанию здоровья и жизни в человеке. Принцип применения такой же, как и в неактивной фазе: сначала проводится эффективная терапия, а затем поддерживающее применение. Курсы внутривенного введения химических препаратов проводятся от трех раз в год. Если методика не срабатывает, проводится процедура разделения крови на плазму и иные составляющие. При симптомах ХМЛ применяются переливания донорской крови, в состав которой входят непосредственно клетки, плазма, а также примеси эритроцитов и тромбоцитов. Радиотерапию вводят при значительных величинах злокачественной опухоли.

Гарантию на выздоровление 70% страдающих миелолейкозом получили при пересадке костного мозга. Данная процедура проводится на начальном этапе недомоганий. И может быть следствием удаления селезенки. Этот орган может быть «убран» двумя путями: незапланированный заключается в разрыве селезенки, а основной зависит от ряда факторов. Костный мозг для пересадки должен быть идентичен мозгу больного.

Химиотерапию принято считать фундаментом лечения при миелолейкозе. Процесс разделяется на две части: до ремиссии и после неё. Следует помнить о мерах безопасности. После химиотерапии может наступить рецидив либо инвалидность.

Какие клинические рекомендации прослеживаются? На индукционной ступени лечения проводится комплекс мероприятий, направленных на устранение причин и симптомов заболевания, удаление ненужных лейкозных клеток. Консолидационные мероприятия устраняют возможности рецидива, поддерживают нормальное состояние человека. Классификация влияет на принцип лечения ОМЛ, возраст, пол, индивидуальную переносимость и возможности.

Распространение получила методика внутривенного введения цитостатического препарата. Процесс продолжается в течение недели. Первые три дня сочетаются с иным медикаментом группы антибиотиков.

Когда присутствует риск развития телесных заболеваний либо инфекционных, применяется менее интенсивная процедура, суть которой состоит в создании комплекса мероприятий для больного. Сюда входит хирургическое вмешательство, психотерапевтическая помощь больному и т. д.

Индукционные мероприятия дают положительные результат более чем у 50% больных. Отсутствие второй степени консолидации приводит к рецидиву, поэтому считается необходимым мероприятием. При возможности возвращения рака после стандартно-прописанных 3-5 процедур поддерживающей химиотерапии проводится пересадка костного мозга. Кроветворение способствует восстановлению организма. Для анализа требуется периферическая кровь. В Израиле показатели выздоровления от лимфолейкоза высоки за счет того, что неблагоприятные условия для человека ликвидируются сразу, опухолевый процесс спадает. Метод обнаружения бласт в периферической крови также используется и там.

Бластный криз – злокачественный процесс, считается заключающим. На данной стадии синдромы невозможно излечить, лишь поддерживать процессы жизнедеятельности, так как этиология и патогенез фазы до конца не изучены. Негативный опыт говорит о том, что лейкоциты превышают нужный объём.

Онкологи дают разную оценку выживаемости при ОМЛ, так как обуславливается некоторым количеством факторов, например, возраст, пол и другие. Стабильная оценка классификаций ОМЛ показала, что средняя выживаемость разнится от 15 до 65%. Прогноз возвращения болезни от 30 до 80%.

Наличие телесных, инфекционных расстройств становится причиной худшего прогноза для людей пожилого возраста. Наличие параллельных недугов делает недоступной химиотерапию, так необходимую для лечения миелолейкоза. При гематологических заболеваниях картина выглядит гораздо неутешительнее, чем при возникновении злокачественной опухоли как результата сопутствующей болезни. Острый миелобластный лейкоз редко наблюдается у детей, чаще у взрослых.

Определяющей причиной положительного результата является момент начала лечения. От продолжительности и вероятности вылечить рак зависят последующие факторы: величина расширения печени, селезёнки, количество безъядерных элементов крови, белых кровяных клеток, незрелых клеток костного мозга.

Возможность летального исхода растёт вместе с количеством признаков, определяющих развитие онкологии. Частой причиной смерти становятся сопутствующие инфекции или подкожные кровоизлияния частей тела. Средняя продолжительность жизни – два года. Оперативное определение и лечение болезни способно умножить этот срок в десяток раз.

источник

Основные этапы гемопоэза (схема кроветворения).

Определение понятия «острый лейкоз».

Лейкозы — группа гетерогенных клональных заболеваний кроветворной системы с первичным поражением костного мозга.

Все лейкозы (острые и хронические) имеют клоновый характер роста, то есть происходят из одной клетки, подвергшейся мутации.

Лейкозы– опухоли кроветворных органов, развиваются в костном мозге из СКК (стволовой кроветворной клетки) и клеток-предшественников (КП) II-III классов.

Лейкозы возникают в результате опухолевой трансформации, которая сопровождается нарушением дифференцировки нормальных стволовых клеток гемопоэза.

Классификация острых лейкозов (ФАБ).

минимально-дифференцированный острый миелобластный лейкоз

острый миелобластный лейкоз без созревания

острый миелобластный лейкоз с созреванием

острый промиелоцитарный лейкоз(ОПЛ)

острый миеломоноцитарный лейкоз

острый миеломоноцитарный лейкоз с эозинофилией костного мозга

острый монобластный лейкоз(M5a) илиострый моноцитарный лейкоз(M5b)

острые эритроидные лейкозы, включаяострый эритролейкоз(M6a), очень редкийострый чистый эритроидный лейкоз(M6b) иострый смешанный эритролейкоз и чистый эритроидный лейкоз(M6c)

острый мегакариобластный лейкоз

острый базофильный лейкоз

Изменения в периферической крови при остром лейкозе.

Диагноз острый лейкоз устанавливается при обнаружении в крови и/или костном мозге бластных клеток. В соответствии с рекомендациями ВОЗ в миелограмме (в костном мозге) число бластных клеток при остом лейкозе должно превышать 30%.

Изменения в периферической крови зависят от массы опухоли: чем больше опухоль, тем активнее она вытесняет и угнетает нормальное кроветворение. В общем анализе крови лейкоцитоз может быть выраженным (от10*10 9 /л до 100*10 9 /л и более), нормальным или сниженным (лейкопения). Возможна одноростковая цитопения (например, анемия или тромбоцитопения), двухростковая цитопения или панцитопения (трехростковая цитопения).

Анемия при остром лейкозе обычно носит нормохромный нормоцитарный характер.

Количество тромбоцитов может быть нормальным, пониженным (тромбоцитопения), редко – повышенным.

Количество лейкоцитов варьирует: лейкоцитоз может быть повышенным, нормальным или сниженным.

Периферическая кровь при остром лейкозе:

Бластные клетки в общем анализе крови могут отсутствовать (алейкемический вариант), обнаруживаться в небольшом количестве (3-5%) или составлять основную массу клеточной популяции (до 90%).

Лейкоформула, в которой бластные клетки присутствуют наряду со зрелыми элементами (палочкоядерными, сегментоядерными нейтрофилами, лимфоцитами и др.), а переходные формы между ними не выявляются называется лейкемическое зияние (лейкемический провал).

Дифференциальный диагноз (агранулоцитоз, апластическая анемия, лейкемоидные реакции).

Общий анализ крови: признаки анемии, ретикулоцитопения, тромбоцитопения, увеличение СОЭ; количество лейкоцитов нормальное, пониженное (алейкемический вариант) или повышенное (лейкемический вариант); обнаруживаются бласты; лейкемический провал — в лейкоцитарной формуле представлены самые молодые и зрелые формы гранулоцитов с отсутствием переходных форм; отсутствие эозинофилов и базофилов.

Миелограмма: сокращение красного и тромбоцитарного ростков кроветворения, бластные клетки составляют от 20 до 90 %.

Общий анализ крови: увеличение СОЭ, лейкопения, нейтропения вплоть до полного исчезновения гранулоцитов, относительный лимфоцитоз, появление плазматических клеток.

Исследование костного мозга: уменьшение общего количества миелокариоцитоь нарушение созревания гранулоцитов на различных стадиях их развития, увеличение количества плазматических клеток.

Общий анализ мочи: протеинурия (преходящая), цилиндрурия.

БАК: увеличение содержания гаммаглобулинов, сиаловых кислот, фибрина, серомукоида.

Общий анализ крови: панцитопения, анемия (чаще нормохромной, реже (20−22%) – гиперхромной) тромбоцитопения, лейкопения (снижения количества гранулоцитов с относительным лимфоцитозом), увеличение СОЭ.

Миелограмма: резкое уменьшение количества клеток всех трех ростков кроветворения (опустошение костного мозга, малая его клеточность).

Трепанобиопсия: жировой костный мозг, малоклеточные очаги кроветворения.

Эозинофильный тип. В крови — огромное количество эозинофилов.

Лимфоцитарный тип. Проявляется увеличением количества лимфоцитовсвыше 4 • 109/л (4000/мкл), у детей больше 9 • 109/л. Общая картина данного типа похожа на хронический лимфолейкоз.

Миелоидный тип. В крови — значительное количество промиелоцитов, имеющих обильную зернистость, отсутствие клеточного атипизма, выраженный геморрагический синдром, полиморфная зернистость, анемия, тромбоцитопения.

Изменения морфологического состава периферической крови при лейкемоидных реакциях напоминают таковые при лейкозах. Это касается появления в крови незрелых форм. На этом сходство с лейкозами заканчивается. Оба эти состояния отличаются прежде всего по своей природе. Повышение содержания лейкоцитов в периферической крови при лейкемоидных реакциях всегда связано с усилением лейкопоэза реактивного характера, а при лейкозах увеличение количества лейкоцитов есть результат прогрессирующего разрастания кроветворной ткани, подвергшейся опухолевой трансформации. При лейкемоидных реакциях нет той степени омоложения крови, как это наблюдается при лейкозах.

При лейкемоидных реакциях происходит сдвиг влево до миедоцитов, промиелоцитов, пролимфоцитов и изредка до бластов, которых немного. При лейкозах в периферической крови, особенно острых, находится значительное количество бластных клеток. Для лейкемоидной реакции не характерна эозинофило-базофильная ассоциация (одновременное увеличение количества эозинофилов и базофилов в крови). Для хронических миелолейкозов характерна эозинофило-базофильная ассоциация. Продукция патологически измененных лейкоцитов отмечается как при лейкемоидных реакциях, так и при лейкозах, но при лейкемоидных реакциях встречаются в основном нейтрофилы с токсической зернистостью, которые обычно отсутствуют при лейкозах. Для лейкозов, особенно в период обострения, характерно развитие метапластической анемии, тромбоцитопении, геморрагического синдрома, при лейкемоидной реакции этого нет. Изменения со стороны красной крови и тромбоцитарного ростка при лейкемоидной реакции зависят от основного заболевания.

Особенности костномозгового кроветворения при острых лейкозах.

Лейкозы характеризуются угнетением нормального кроветворения, замещением нормального костномозгового кроветворения пролиферацией незрелых, менее дифференцированных и функционально активных клеток (при острых лейкозах) или резким увеличением количества зрелых лимфоидных клеток в крови, лимфатических узлах, селезенке, печени (при хронических). Развитие обусловлено нарушением синтеза ДНК кроветворной клетки, изменением генетического кода, бесконтрольными ростом и дифференцировкой определенного клона кроветворных клеток и их метастазированием в различные органы.

Угнетение нормального кроветворения связано с двумя основными факторами

• Повреждение и вытеснение нормального ростка кроветворения низкодифференцированными лейкемическими клетками

• Выработка властными клетками ингибиторов, подавляющих рост нормальных кроветворных клеток.

С какой целью при лейкозах исследуется спинномозговая жидкость?

При некоторых формах лейкоза проводят исследование спинномозговой жидкости, чтобы определить есть ли в ней опухолевых клеток. Это важная информация используется при разработке программы лечения заболевания.

Анализ спинномозговой жидкости (ликвора) позволяет определить, нет ли у больного поражения центральной нервной системы –нейролейкемии.

Нейролейкемией называют поражение центральной нервной системы (головного и спинного мозга) лейкемическими клетками. Нейролейкемия является одним из возможных проявлений острых лейкозов, преимущественно острого лимфобластного лейкоза.

Клинические признаки нейролейкемии могут включать в себя головную боль, тошноту и рвоту, косоглазие, парезы и параличи черепно-мозговых нервов, судороги и другие неврологические симптомы.

Классификация острых нелимфобластных лейкозов.

Острые миелоидные (миелобластные) лейкозы (ОМЛ)

ОМЛ с минимальной миелоидной дифференцировкой бластов (М) – цитохимические реакции отрицательные или в малом проценте ( 9 /л и тромбоцитопения не ниже 100×10 9 л при тенденции к увеличению содержания гранулоцитов и тромбоцитов. Отсутствуют клинические признаки лейкемической инфильтрации печени, селезёнки и других органов.

Неполная ремиссияхарактеризуется положительной динамикой заболевания на фоне проводимого лечения: количество бластных клеток в костном мозге не более 20%, исчезновение бластов из периферической крови, ликвидация клинических проявлений нейролейкоза, неполное подавление внекостномозговых очагов лейкемической инфильтрации.

Рецидив:состояния, при которых отмечают нарастание количества бластных клеток в пунктате красного костного мозга (более 5%) и/или появление внекостномозговых очагов кроветворения. Если у больного количество бластных клеток в красном костном мозге более 5%, но менее 10%, абсолютно нормальный анализ крови и нормальное соотношение ростков в пунктате костного мозга, рецидив не констатируют. В таких случаях через 1-2 нед проводят повторную пункцию; если бластоз в красном костном мозге сохраняется и превышает 5%, диагностируют рецидив.

Терминальная стадия острого лейкоза характеризуется неэффективностью цитостатической терапии, и на этом фоне нарастают анемия, гранулоцитопения, тромбоцитопения, увеличиваются опухолевые разрастания.

Иммунофенотипирование и цитохимические исследования при острых лейкозах.

Цитохимическое исследование— основной метод диагностики форм острых лейкозов. Его проводят с целью выявления специфических для различных бластов ферментов. Так, при OJUI определяется положительная ШИК-реакция на гликоген, отрицательная реакция на липиды, пероксидазу, хлорацетатэстеразу. При острых миелобластных лейкозах — положительная реакция на миелопероксидазу, липиды, хлорацетатэстеразу. ШИК-реакция зависит от формы острого миелоидного лейкоза.

Иммунофенотипирование бластовпроводят автоматизированным методом на проточном цитофлюориметре или иммуноферментным методом на стекле с использованием световой микроскопии. Последний имеет то преимущество, что его можно проводить параллельно с цитохимическим исследованием. Иммунофенотипирование позволяет определить с помощью моноклональных AT наличие или отсутствие кластеров дифференцировки бластных клеток (CD-маркёры). Его проведение в первую очередь необходимо для точной диагностики ОЛЛ, а также в трудных случаях дифференциальной диагностики острых лимфобластных и миелобластных лейкозов. Это принципиальный момент, поскольку лечение этих форм разное.

Читайте также:  Сдать кровь на анализ терапевт

Цитогенетическое исследованиелейкозных клеток позволяет определить хромосомные аномалии и дальнейший прогноз.

Специальное иммунологическое исследование – иммунофенотипирование. Иммунофенотипирование проводится методом проточной цитометрии и позволяет определить, к какому подвиду лейкоза принадлежит данное заболевание, что имеет важное значение для выбора оптимальной программы лечения.

Иммунофенотипирование клеток – это определение поверхностных маркеров и, соответственно, принадлежности клеток к той или иной субпопуляции.

Острый миелобластный лейкоз

Специфична положи­тельная миелопероксидазная реакция, положительная реакция с Суданом черным, реакция на кислую фосфатазу и положительная диффузная ШИК-реакция.

Острый лимфобластный лейкоз

Характерны положительная ШИК-реакция в виде крупных глыбок в цитоплазме лимфобластов, непостоянным при­знаком служит положительная реакция на кислую фосфатазу.

Острый промиелоцитарный лейкоз

Положительная миелопероксидазная реакция дает осно­вания отнести его к лейкозу, развитие которого можно связать с властными клетками миелоидного ряда. Существуют и специфические, только для этой формы характерные цитохимические черты — присутствие кислых сульфатироваштых мукополисахаридов.

Острый монобластный лейкоз

Определяется высокий уровень кислой фосфатазы, слабоположительная диффузная ШИК-реакция и положительная альфанафтил эстераза.

Острый миеломонобластный лейкоз

Свойственны цитохимические признаки и миелобластов, и монобластов, но все они выражены слабее, а в некоторых случаях отрицательны.

Как и при миелобластном лейкозе, отмечаются положи­тельная реакция на пероксидазу (±), реакция с Суданом черным (±), ШИК-реакция (±) (если положительная, то в диффузном виде).

Подобно острому монобластному лейкозу, при этой форме реакция на кислую фосфатазу положительная, но ниже, чем при монобластном лейкозе; реакция на альфанафтил эстеразу положи­тельная, но ниже, чем при монобластном лейкозе.

Не дифференцируемая форма острого лейкоза

Клеточные элементы которого ли­шены положительных цитохимических признаков.

Острый плазмобластный лейкоз

При отрицательных цитохимиче­ских признаках тех или иных форм острого лейкоза позволили уставновить острый илазмобластный лейкоз.

Острый мегакариобластиый лейкоз

Понятие о миелопролиферативных заболеваниях. Классификация миелопролиферативных заболеваний.

Миелопролиферативные заболевания(миелопролиферативный синдром) — группа неопластических заболеваний (гемобластозов), при которых наблюдается избирательная или, чаще, множественная гиперплазия гемопоэтических клеток костного мозга.

Хронические миелопролиферативные заболевания— клональные опухоли, развивающиеся из стволовой клетки, характеризующиеся пролиферацией в костном мозге одного и более ростков миелоидной линии (гранулоцитарного, эритроидного, мегакариоцитарного).

Миелопролиферативными заболеваниями являются:

— хронический миеломоноцитарный лейкоз;

— хронический моноцитарный лейкоз;

— хронический мегакариоцитарный лейкоз.

Миелодиспластический синдром (МДС)/МПЗ:

a) хронический миеломоноцитарный лейказ (ХММЛ);

b) ювенильный миеломоноцитарный лейкоз (ЮММЛ);

c) атипичный хронический миелолейкоз, BCR-ABL-негативный (аХМЛ);

d) МДС/МПЗ, неклассифицируемые.

Лабораторные показатели хронического миелолейкоза в хроническую (медленную) стадию. Дифференциальная диагностика.

Нейтрофильный лейкоцитоз (количество лейкоцитов варьирует) со сдвигом лейкоцитарной формулы влево до миелоцитов. Количество бластных клеток в периферической крови обычно 1-3% (может быть от 0 до 10%).

Количество тромбоцитов от N. до 1 млн. в 1 мкл (1000 * 10 9 /л) и более.

Часто отмечается незначительная анемия.

Увеличение количества эозинофилов и базофилов (эозинофльно-базофильная ассоциация).

Лабораторные показатели хронического миелолейкоза в стадию акселерации.

лейкоцитоз увеличивается, нарастает % бластных клеток (10-19%), миелоцитов и метамиелоцитов;

Базофилия и эозинофилия периферической крови (% базофилов может быть >20%);

Тромбоцитопения ( 9 /л) или тромбоцитоз (> 1000*10 9 /л);

Увеличение селезенки, гепатоспленомегалия, лимфаденопатия и т.д.

Лабораторные показатели хронического миелолейкоза в терминальную стадию.

Количество бластных клеток в крови или костном мозге более 20%.

Возникают очаги экстрамедуллярного кроветворения в коже, лимфатических узлах, ЦНС и других тканях.

Сублейкемический миелоз: определение, стадии, лабораторная диагностика, дифференциальный диагноз с лейкемоидной реакцией.

Сублейкемический миелоз — это опухоль, возникающая из клетки-предшественницы миелопоэза, с вовлечением в процесс одного, двух или трех ростков костного мозга.

Заболевание характеризуется развитием фиброза в костном мозге.

Преобладает доброкачественное многолетнее течение болезни с медленным увеличением селезенки.

Количество лейкоцитов от N. до выраженного лейкоцитоза со сдвигом лейкоцитарной формулы влево до миелоцитов. Часто тромбоцитоз.

Заболевание завершается развитием аплазии кроветворения или трансформацией в острый лейкоз.

Эритремия: определение, стадии, лабораторная диагностика, дифференциальный диагноз с эритроцитозами.

Эритремия — хронический лейкоз с поражением на уровне клетки — предшественницы миелопоэза с характерным для опухоли неограниченным ростом этой клетки, сохранившей способность дифференцироваться по 4 росткам, преимущественно по красному.

Выделяют 3 стадии течения заболевания: начальная, развернутая (эритремическая) и терминальная.

Клональное миелопролиферативное заболевание, характеризующееся повышенной продукцией клеток эритроидного ростка.

В периферической крови эритроцитоз (Hb>185 г/л у мужчин, >165 г/л у женщин). Отсутствуют причины вторичного эритроцитоза. СОЭ снижена (0-1 мм/ч).

На поздних стадиях заболевания – анемия, возможна трансформация в острый лейкоз.

Понятие лимфопролиферитивных заболеваний. Лабораторная диагностика.

Лимфопролиферативные заболевания — группа заболеваний, морфологическим субстратом которых являются клетки лимфоидной природы.

При хронических лимфопролиферативных лейкозах в результате опухолевой трансформации возникает блок на определенной стадии развития лимфоцитов.

Клеточный субстрат представлен лимфоидными элементами В-, Т- и 0 линиями. Опухолевые клетки имеют активную пролиферацию

По месту первичного возникновения делятся на 2 группы:

Хронические лимфолейкозы. Первичная локализация в костном мозге;

Лимфомы (лимфосаркомы)– имеют первичную внекостномозговую локализацию (лимфоузлы, селезенка, кожа и т.д.).

В клиническом анализе кровивыявляется увеличенное количество лейкоцитов, снижение тромбоцитов. Возможно также уменьшение количества нейтрофильных лейкоцитов, гемоглобина и тромбоцитов за счет подавления нормального кроветворения лейкемическим клоном.

В пунктате костного мозгаотмечается увеличение молодых кроветворных клеток – бластов.

При проведении диагностических мероприятий очень большое внимание уделяется методу иммунофенотипирования клетокопухолевого клона с целью верификации заболевания на Т-клеточный лейкоз/лимфому или В-клеточный лейкоз/лимфому, так как прогноз заболевания и тактика терапии значительно различаются (в зависимости от принадлежности Т-клеточной или В-клеточной линии).

Хронический лимфолейкоз: определение, лабораторная диагностика, дифференциальный диагноз. Лабораторная диагностика осложнений (АИГА).

Хронический лимфолейкоз, или хронический лимфоцитарный лейкоз (ХЛЛ) — злокачественноеклональноелимфопролиферативное заболевание, характеризующееся накоплением атипичных зрелыхCD5/CD19/CD23- положительныхВ -лимфоцитовпреимущественно в крови,костном мозге,лимфатических узлах,печенииселезёнке.

Абсолютный лимфоцитоз периферической крови (до 80% и более); в мазке крови присутствуют клетки Боткина-Гумпрехта;

Количество лейкоцитов вариабельно: от 30*10 9 /л до 200*10 9 /л и более; редко – лейкопения (1,5-3,0*10 9 /л).

В костном мозге лимфоцитов >30%.

Возможно развитие анемии (часто АИГА), тромбоцитопении.

Лабораторная диагностика осложнений (АИГА).В крови отмечается нормохромная анемия (Нb >75 г/л), ретикулоцитоз, агглютинация эритроцитов. Агглютинация часто приводит к увеличению среднего объема эритроцитов и ложно низким значениям гемоглобина при исследовании крови на гематологических анализаторах. Количество лейкоцитов и тромбоцитов в пределах нормальных величин, ускоренная СОЭ. В сыворотке крови — незначительное увеличение неконъюгированного билирубина.

Лабораторные данные при аутоиммунных гемолитических анемиях

В зависимости от интенсивности гемолиза обнаруживается разной степени снижение СКГЭ и числа эритроцитов в крови. В окрашенных мазках определяются умеренный макроцитоз, полихроматофилия, во время острой фазы выявляют сфероциты и нормобласты. Выражен ретикулоцитоз (иногда выше 50 %). Число лейкоцитов во время гемолитического криза повышается, число тромбоцитов обычно нормальное, но может наблюдаться тромбоцитопения. В костном мозге в большинстве случаев имеется резкое увеличение эритроцитарного ростка. При наличии антител против костномозговых ядросодержащих эритроидных элементов отмечается картина парциальной красноклеточной аплазии или (обычно на первом этапе) неэффективный эритропоэз — повышенное количество эритрокариоцитов при низком ретикулоцитозе. В сыворотке крови увеличено содержание непрямого билирубина — 26-103 мкмоль/л (1,5-6 мг%), в кале — стеркобилина. Гемоглобинурия не является частым признаком болезни. При пароксизмальной холодовой гемоглобинурии во время острой фазы часто отмечается резкое снижение СКГЭ и числа эритроцитов. Содержание гемоглобина в плазме крови повышается, а уровень гаптоглобина снижается, характерна гемоглобинурия. Вслед за этим наступает ретикулоцитоз.

Множественная миелома (миеломная болезнь). Патогенез. Лабораторная диагностика: результаты исследования периферической крови и костного мозга, биохимические лабораторные данные.

Миеломная болезнь (плазмоцитома) – злокачественная опухоль костного мозга, состоящая из плазматических клеток, которые в результате мутации превратились в злокачественные миеломные клетки. В пораженных костях костный мозг может полностью состоять из таких атипичных клеток. Болезнь относится к парапротеинемическим лейкозам, которые часто называют «рак крови».

При миеломной болезни злокачественные клетки не выходят в кровь. Но они вырабатывают видоизмененные иммуноглобулины – парапротеины, которые поступают в кровяное русло. Эти белки откладываются в тканях в виде особого вещества – амилоида и нарушают работу органов (почек, сердца, суставов).

источник

Острый миелоидный лейкоз (ОМЛ) является клональным неопластическим миелопролиферативным заболеванием, клетки которого отличаются от нормальных гемопоэтических клеток ключевыми особенностями, включающими блок дифференцировки, повышенную пролиферацию и повышенную способность к самовосстановлению, снижение апоптоза, диссеминацию и нестабильность генома.

Считается, что неопластическая трансформация происходит на уровне мультилинейной стволовой клетки или клетки с линейной дифференцировкой.

Поскольку мультипотентная стволовая клетка дает начало гранулоцитарной, моноцитарной, эритроидной и мегакариоцитарной линиям, ОМЛ может проявляться повреждением всех или некоторых клеточных линий.

В целом лейкозный клон прекращает дифференцировку на стадии бласта, что ведет к прогрессирующему накоплению бластов в костном мозге с последующим их выходом в периферическую кровь. ОМЛ составляет около 20% от всех лейкозов и может диагностироваться в любом возрасте; однако частота заболеваемости повышается с возрастом и средний возраст при установлении диагноза составляет 60-65 лет.

Заболеваемость составляет 2-3 случая на 100000 населения в год. Этиология ОМЛ неизвестна, однако причинными факторами могут являться алкилирующие агенты, химические вещества, пестициды, рентгенконтрастные вещества, ионизирующее излучение, которое в дозе свыше одного Грея оказывает дозозависимый эффект на частоту развития ОМЛ.

Заболеваемость острым миелоидным лейкозом выше при синдроме Блума, атаксиителеангиэктазии, нейрофиброматозе Реклингаузена; повышают риск развития ОМЛ некоторые гематологические заболевания: апластическая анемия (АА), пароксизмальная ночная гемоглобинурия (ПНГ), миелодиспластический синдром (МДС), хронические миелопролиферативные новообразования (хМПН). Клинические проявления в начале заболевания неспецифические, показатели анализов крови могут быть разными.

Характерным для ОМЛ является наличие бластов и зрелых форм гранулоцитов в периферической крови при отсутствии промежуточных форм («лейкемическое зияние»); часто определяется анемия и тромбоцитопения. Для установления диагноза необходимо наличие более 20% бластов в периферической крови или костном мозге; однако при выявлении в бластах t(8;21), t(15;17) или inv(16) диагноз ОМЛ устанавливается независимо от количества бластов в костном мозге.

Современные исследования патогенеза ОМЛ представляют собой выяснение роли аберрантной хромосомной реаранжировки, амплификаций и делеций, точечных мутаций и аберрантной регуляции экспрессии генов. Новые технологии ускорили возможность выделения подклассов ОМЛ, основанных на мутационном статусе и экспрессии генов, поскольку многие фенотипические особенности острых миелоидных лейкозов могут быть обусловлены специфическими генетическими нарушениями.

В 1976 г. международной исследовательской группой экспертов была предложена т. н. Франко-Американо-Британская (FAB)-классификация острых лейкозов.

В ее основу были положены морфологические, цитохимические и некоторые иммунофенотипические критерии. К морфологическим критериям были отнесены величина бластов (макро-, мезо-, микрогенерации), форма ядер (округлая, складчатая, моноцитоидная), ядерно-цитоплазматическое соотношение, степень зрелости цитоплазмы и наличие включений в цитоплазме.

К цитохимическим критериям отнесены наличие в бластных клетках миелопероксидазы, липидов, гликогена, эстераз, лизоцима, гликофоринов А и С. На этом основании все ОЛ были разделены на острые лимфобластные лейкозы (ОЛЛ) и острые миелоидные лейкозы. Были выделены восемь типов (М0-М7) ОМЛ и по три типа (Л1-Л3) В- и Т-ОЛЛ. Это привело к разработке протоколов полихимиотерапии (ПХТ), специфических для вариантов острых лейкозов (ОЛ).

Внедрение в клиническую практику методов иммунофенотипирования позволило определить линейную принадлежность и этап дифференцировки бластов, что привело к выделению подвариантов ОЛ. В частности, в острые лимфобластные лейкозы были выделены субварианты пре-пре-В-ОЛЛ, пре-В-ОЛЛ, В-клеточный ОЛЛ, пре-Т-ОЛЛ, Т-ОЛЛ. Дальнейшим этапом диагностики явилось применение цитогенетических методов исследования, что позволило установить некоторые количественные аномалии хромосом или аномалии их структуры.

Оказалось, что неслучайные хромосомные аберрации выявляются у 70-80% пациентов с ОМЛ и более чем у 90% пациентов с острыми лимфобластными лейкозами. В большинстве случаев выявлялись транслокации, вовлекающие и активизирующие протоонкогены или образующие сливные гены с нарушением регуляции транскрипции, или делеции, приводящие к потере опухолевых генов-супрессоров.

Хотя FAB-классификация дает возможность распознавания морфологической гетерогенности ОМЛ, она не отражает генетической разнородности данного заболевания. Поэтому в 2008 г. Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) приняла новую систему классификации гемопоэтических и лимфоидных новообразований.

В ее основу были положены цитогенетические и молекулярно-генетические изменения при сохранении в целом FAB-классификации. При этом были выделены новые подгруппы ОМЛ и определены прогностические факторы, согласно которым выделяют группы больных ОМЛ с благоприятным, промежуточным и неблагоприятным прогнозом.

Поскольку в данной главе основное внимание уделено проблемам острых миелоидных лейкозов, в ней будут рассматриваться вопросы лейкозогенеза преимущественно этого варианта (вариантов) острого лейкоза.

— ОМЛ с изменениями, связанными с миелодисплазией
— миелоидные неоплазии, ассоциированные с предшествующей терапией
— другие варианты ОМЛ, неспецифицированные

  • ОМЛ с минимальной дифференцировкой
  • ОМЛ без созревания
  • острые миелоидные лейкозы с созреванием
  • острый миеломоноцитарный лейкоз
  • острый монобластный/моноцитарный лейкоз
  • острый эритролейкоз

— чистый эритролейкоз
— эритролейкоз, эритроидно/миелоидный

  • острый мегакариобластный лейкоз
  • острый базофильный лейкоз
  • острый панмиелоз с миелофиброзом

— миелоидная саркома.

На основании цитогенетических исследований были выделены три больших группы острых миелоидных лейкозов: ОМЛ с нормальным кариотипом (НК-ОМЛ), ОМЛ с комплексным (наличие трех или более хромосомных аномалий при отсутствии указанных ниже обратимых транслокаций или инверсий: t(8;21); inv(16) или t(6;16); t(15;17); t(9;11); t(v;q23); t(6;9); inv(3); t(3;3)) и моносомальным (наличие двух или более различных аутосомных хромосомных моносомий или одной аутосомной моносомии при наличии структурной аномалии) кариотипом.

В группе пациентов с НК-ОМЛ цитогенетические исследования позволили выделить три больших прогностических группы пациентов с ОМЛ.

Группа благоприятного прогноза включает аберрантный генотип со следующими аномалиями:

— t(8;21)(q22;q22); RUNX1-RUNX1T1
— inv(16)(p13.1;q22) или t(16;16)(p13.1;q22); CBFB-MYH11
— мутантный NPM1 без FLT3-ITD (нормальный кариотип)
— мутантный CEBPA (нормальный кариотип).

Группа 1 промежуточного прогноза:

— мутантный NPM1 и FLT3-ITD (нормальный кариотип)
— дикий тип NPM1 и FLT3-ITD (нормальный кариотип)
— дикий тип NPM1 без FLT3-ITD (нормальный кариотип).

Группа 2 промежуточного прогноза:

— t(9;11)(p22;q23); MLLT3-MLL
— цитогенетические аномалии, не классифицируемые как благоприятные или неблагоприятные.

Группа неблагоприятного прогноза:

— inv(3)(q21;q26.2) или t(34:3)(q21;q26.2); RPN1-EV11
— t(6;9)(p23;q34); DEK-NUP214
— t(v;11)(v;q23);
— -5 или del(5q);
— 7; аномалии (17q);
— комплексный кариотип.


Рис. 13. Наиболее частые мутации при острых миелоидных лейкозах у взрослых

Поскольку первыми идентифицированными генами были онкогены, их идентификация преследовала две цели: уточнение роли хромосомных транслокаций в онкопатологии и роль онкогенов в развитии конкретных опухолей.

При t(8;21), характерной для ОМЛ, при t(15;17), характерной для острого промиелоцитарного лейкоза (ОПЛ), в процесс вовлекаются гены, играющие ключевую роль в процессах самоподдержания, пролиферации и/или дифференцировки, однако при этом гены-партнеры в клетках миелоидной линии являются неактивными.

Для t(8;21) активным геном является ген AML1 (известный как RUNX1), ДНК-связывающая часть или а-субъединица CBF, и неактивным геном является ETO (известный как RUNX1T1). Для t(15;17) активным геном является ген RARA, который играет ключевую роль в дифференцировке клеток; его партнером является ген PML.

Фузионный протеин AML1-ETO и PML-RARA репрессируют транскрипцию дикого типа генов AML1 и RARA относительно ко-репрессорного комплекса, содержащего гистондеацетилазы. Помимо транскрипциональной и эпигенетической дисрегуляции, обусловленной онкогенными фузионными протеинами в результате хромосомных транслокаций при остром лейкозе, мутации вовлекают специфические гены, отвечающие за передачу сигналов.

Эти мутации и мутации ключевых факторов транскрипции играют решающую роль в лейкозогенезе. Ниже представлены наиболее частые хромосомные аномалии при ОМЛ (табл. 9).

Читайте также:  Сдача анализов крови как подготовиться

Таблица 9. Хромосомные аномалии при острых миелоидных лейкозах

Клиническое руководство NCCN, предлагает следующую стратификацию прогностических групп в зависимости от наличия цитогенетических и молекулярных аномалий (табл. 10).

Таблица 10. Группы прогноза при наличии цитогенетических и молекулярных аномалий


Примечания: Наличие дополнительных цитогенетических аномалий не изменяет группу прогноза. При наличии Филадельфийской хромосомы терапия проводится как при бластном кризе хронического миелолейкоза. При наличии двойной мутации СЕВРА пациенты относятся к группе благоприятного прогноза. Мутация c-KIT при наличии t(8;21) и реже при inv(16) ассоциирована с высокой угрозой рецидива. Наличие мутации FLT3-ITD у пациентов с НК-ОМЛ ассоциировано с более неблагоприятным прогнозом.

Частота мутаций генов в общей группе ECOG Е1900 и в каждой прогностической группе отражена в табл. 11.

Таблица 11. Частота мутаций генов в группе пациентов с ОМЛ


Примечания:
1) ITD — интернальная тандемная дупликация;
2) TKD — тирозинкиназный домен.

В таблице 12 приведены сравнительная частота генетических аномалий и прогноз по 5-летней выживаемости среди пациентов с ОМЛ в возрасте 18-60 лет.

Таблица 12. Частота генетических мутаций и выживаемость пациентов с острым миелоидным лейкозом

Критерии группы благоприятного прогноза более часто встречаются у пациентов с ОМЛ моложе 60 лет; при этом выявлена более высокая частота ремиссий и более низкий риск рецидива. Выявлено значительное количество точечных мутаций в генах сигнального пути, таких как KRAS, NRAS, CDK, JAK2 при CBF-ОМЛ, однако их прогностическая значимость не уточнена. Мутации с-KIT при CBF-ОМЛ выявлены у 25-30% пациентов группы благоприятного прогноза.

Весьма гетерогенная группа промежуточного прогноза составляет 50-60% случаев ОМЛ и включает пациентов как со специфическими хромосомными аномалиями, такими как трисомия 8 или 21, так и с НК-ОМЛ с наличием различных хромосомных аномалий.

Подкласс мутаций генома в группе НК-ОМЛ, определяющих неблагоприятный прогноз, включает мутации FLT3, MLL, RUNX1, WT1. FLT3 мутации были найдены в 28-34% случаях НК-ОМЛ, причем наблюдались или ITD (internal tandem duplication) в регионе, кодирующем юкстамембранозный JM) домен, или в тирозинкиназном домене (TKD).

Пациенты далее подразделялись на подгруппы на основании наличия мутации FLT3-ITD или ее отсутствия (группа пациентов с диким типом FLT3), по протяженности дупликаций и сайта инсерции. Пациенты с высоким мутантным уровнем имели более высокий риск рецидива и высокую летальность.

Парциальная тандемная дупликация (PTD) одного аллеля MLL наблюдалась в 5-11% пациентов с НК-ОМЛ. Поскольку при MLL Н3К4 уровень гистонметилтрансферазы (НМТ) ассоциирован с транскрипционной активностью, НК-ОМЛ с MLL-PTD сочетается с повышенным гиперметилированием ДНК; у пациентов с диким типом MLL отмечаются множественные дефекты эпигенетических механизмов.

Мутации в гемопоэтических факторах транскрипции WT1 и RUNX1 наблюдаются у пациентов с НК-ОМЛ в 10-13% и 33% случаях соответственно. Мутации при НК-ОМЛ, ассоциированные с благоприятным прогнозом, включают поражение NPM1 и CEBPA генов.

Основные мутации NPM1 приводят к аномальной цитоплазматической локализации этого фосфопротеина и наблюдаются примерно в 45-64% НК-ОМЛ и ассоциированы с благоприятным прогнозом независимо от комбинации с мутациями FLT3. Мутации CEBPA наблюдаются в 10-18% случаев НК-ОМЛ и ведут или к образованию доминантно негативных изоформ или к образованию протеина со снижением связывания с ДНК или к его димеризации.

Примерно 85% мутаций CEBPA при остром миелоидном лейкозе являются двуаллельными с отсутствием продукции протеина дикого типа, что обеспечивает благоприятный прогноз. И наоборот, мутации одного аллеля CEBPA не влияют на прогноз.

Рис. 14. Молекулярная гетерогенность при цитогенетически нормальном остром миелоидном лейкозе (НК-ОМЛ), с основными мутациями в генах NPM1, СЕВРА, MLL, FLT3 (мутациях ITD и TKD в кодонах D835 и I836), NRAS, WT1

Мутации NRAS (9-14%) и KRAS (5-17%) имеют неясную прогностическую значимость. В НК-ОМЛ сверхэкспрессия генов BAALC, ERG, MN1 и EVI4 ассоциирована с неблагоприятным прогнозом. Примерно в 20% НК-ОМЛ выявлен простой нуклеотидный полиморфизм (SNP) с идентификацией малых геномных амплификаций, делеций (унипарентная дисомия). В последние годы были найдены обратимые мутации DNMT3A (33,7%), IDH1 (14%), IDH2(19%) при НК-ОМЛ.

Повторяющиеся хромосомные транслокации при остром миелоидном лейкозе приводят к генерации химерических фузионных протеинов, которые во многих случаях функционируют как регуляторы транскрипции. Сюда включают AML1-ETO, образующийся при t(8;21); CBFB-MYH11 при inv(16) или t(16;16); PML-RARA при t(15;17); MOZ-CBF при t(8;16); MORF-CBF при t(10;16); MOZ-TIF при inv(8); MLL в сочетании с различными генами-партнерами при t(11q23).

ОМЛ с наличием t(8;21) или inv(16)/t(16;16) хромосомной реаранжировкой, соответствующей образованию фузионного гена RUNX1-RUNX1T1 или CBFB-MYH11, относятся к ОМЛ группы благоприятного прогноза. Оба подтипа обозначаются как CBF-ОМЛ (rare binding factor-ОМЛ). CBF-комплекс является транскрипционным фактором, участвующим в нормальном гемопоэзе. Потеря функции CBF вызывает блокаду дифференцировки и развитие острого миелоидного лейкоза.

Проводимая стандартная химиотерапия приводит к высокой частоте полных ремиссий и обычно к хорошему прогнозу. Однако около 30% пациентов имеют рецидив с плохим прогнозом. К прогностическим факторам риска относятся также пожилой возраст, высокий лейкоцитоз, потеря Y хромосомы, трисомия 22 и делеция длинного плеча хромосомы 9.

Исследовательские группы ALFA и GOELAMS (Франция) изучили корелляцию частоты генетических мутаций при ОМЛ с угрозой рецидива. Данные представлены в табл. 13.

Таблица 13. Корреляция генетических мутаций при ОМЛ с угрозой рецидива

Наличие мутаций FLT3-ITD, ASXL1 и PHF6 ассоциировано со снижением общей выживаемости (ОВ), в то время как мутация IDH2 R140Q ассоциирована с улучшением ОВ. Наличие мутации TET2 ассоциировано со снижением ОВ в группе промежуточного прогноза. Мультивариантный анализ показал, что мутации FLT3-ITD являются независимым прогностическим фактором.

Согласно данным мультивариантного анализа у пациентов с диким типом FLT3-ITD наличие мутаций TET2, ASXL1, PHF6 и MLL-PTD было независимо ассоциировано с неблагоприятным прогнозом. Пациенты промежуточной группы с сочетанными мутациями NPM1 и IDH1 или IDH2 имели более высокую ОВ в сравнении с пациентами, которые имели мутации NPM1 и оба диких типа IDH1 и IDH2.

В итоге все пациенты группы промежуточного прогноза с диким типом FLT3-ITD были разделены на три категории. 3-летняя ОВ у пациентов с мутациями IDH1 или IDH2 и мутацией NPM1 составила 89%; у пациентов с мутациями TET2, ASXL1, PHF6 или MLL-PTD 3-летняя ОВ составила 6,3%; у пациентов с диким типом TET2, ASXL1, PHF6 и MLL-PTD без наличия мутаций IDH или NPM1 3-летняя ОВ составила 46,2%.

У пациентов промежуточной группы с мутантным FLT3-ITD было найдено, что мутации СЕВРА ассоциированы с улучшенным исходом, а трисомия 8 и мутации TET2, DNMT3A и MLL-PTD ассоциированы с неблагоприятным исходом. Установлено также, что ОВ у пациентов ОМЛ группы промежуточного прогноза с мутантным типом FLT3-ITD и диким типом СЕВРА, TET2, DNMT3A и MLL-PTD достоверно не отличается от ОВ пациентов с мутацией FLT3-ITD и мутацией
СЕВРА.

ОМЛ группы высокого риска является отдельной биологической единицей и составляет значительное количество ОМЛ у взрослых. Острый миелоидный лейкоз группы высокого риска имеет данные клинического фенотипа, такие как возраст пациентов более 60 лет, наличие предшествующих гематологических заболеваний, предыдущее лечение цитотоксическими препаратами, кариотип высокого риска или экспрессию мутантного FLT3, c-kit и других молекулярных маркеров, что приводит к снижению ответа и высокого количества рецидивов.

Это требует применения новых препаратов в связи с неблагоприятным течением заболевания. Аллогенной трансплантации гемопоэтических стволовых клеток (алло-ТГСК) гистосовместимых стволовых клеток является методом, улучшающих результат после обычной индукционной и консолидационной терапии.

Оптимизация поддерживающей терапии, использование альтернативных доноров стволовых клеток и различных методов кондиционирования в этой группе больных сделало ТГСК ведущей постремиссионной стратегией для пациентов с ОМЛ высокого риска. К сожалению, нарушения терапии индукции и ранние рецидивы позволяют выполнить алло-ТГСК лишь у части таких пациентов.

Дифференцировка ОМЛ по доминирующим клональным цитогенетическим данным не включает аномалии при гистохимическом или иммунофенотипическом статусе. ОМЛ с t(8;21)(q22;q22), inv(16)(p13;q22), t(16;16)(p13;q22), t(15;17) благоприятно отвечают на цитарабин/антрациклиновую терапию. У пациентов в полной ремиссии общая и безрецидивная выживаемость обычно продолжительные, хотя в этой подгруппе часто бывают ранние рецидивы, обусловленные мутацией t(16;16).

С другой стороны, острый миелоидный лейкоз включает комплексный кариотип, моносомию по любой хромосоме (в типичных случаях хромосом 5 и 7), inv(3), t(3;3), t(6;9), реже t(9;22) и аномалию 17p. Не уточнена ситуация с аномалиями хромосомы 11, но выяснено, что аномалии 11 q23, чаще чем t(9;11) относятся к цитогенетическим аномалиям группы высокого риска.

Пациенты с ОМЛ при наличии любой цитогенетической аномалии группы высокого риска хуже отвечают на индукционную химиотерапию и чаще рецидивируют; в связи с этим для них требуется более агрессивная консолидационная терапия, включая алло-ТГСК. Кроме ОМЛ благоприятного и неблагоприятного риска, только ОПЛ характеризуется особыми клиническими и морфологическими данными.

Стремление найти путь регулирования для таргетной терапии биологически разных вариантов ОМЛ, кроме ОПЛ, привело к дальнейшему уточнению концепции биологически различных вариантов ОМЛ. ВОЗ (2008) дополнила классификацию ОМЛ бифенотипическим ОЛ, обусловленным терапией ОЛ, цитогенетическими и молекулярно-генетическими данными.

Для дальнейшего уточнения использованы повторяющиеся одиночные мутации генов, которые реально не являются изолированными, но доминируют в клоне. Кроме того, острый миелоидный лейкоз с t(8;21), inv(16) или t(16;16) с мутацией c-kit хорошо отвечают на терапию индукции, но ассоциированы с высокой частотой рецидивов после высокодозной консолидационной терапии, основанной на цитарабине, что позволяет отнести эти лейкозы в группу промежуточного риска.

Влияние c-kit и inv(16;16) не является неблагоприятным фактором при мутации (8;21), но может в постремиссионной терапии включать алло-ТГСК в первой ремиссии. В категорию промежуточного риска попадают пациенты с ОМЛ с нормальным кариотипом, но с мутациями FLT3, трансмембранной тирозин киназы, или с точечным замещением аминокислоты в киназном домене или, чаще, с интернальной тандемной дупликацией (ITD).

Мутация FLT3-ITD четко ассоциирована с неблагоприятным прогнозом. Изолированная мутация гена NPM1, наиболее часто идентифицированная мутация в НК-ОМЛ, ассоциирована с благоприятным прогнозом.

Прогностическая значимость данных цитогенетического и молекулярного анализа NPM1 и FLT3 позволяют рекомендовать их исследование до начала лечения при биопсии костного мозга; дополнительно рекомендуется исследование на аномальный тиреоид-стимулирующий гормон при первичном ОМЛ. Рекомендации по обязательным исследованиям при остром миелоидном лейкозе для стратификации групп риска приведены в табл. 14.

Таблица 14. Исследования для стратификации групп риска

Для уточнения прогнозирования необходимо исследование других молекулярных аномалий при цитогенетически НК-ОМЛ, который составляет 30-40% ОМЛ. Мутации гена ССААТ/повышающий связывание протеин а (СЕВРа) обеспечивают благоприятный прогноз при отсутствии других неблагоприятных прогностических маркеров. Повторяющиеся мутации гена IDH1, протеина цикла Кребса, поражают активные сайты фермента и подавляют активность аллеля дикого типа. IDH2 является митохондриальным протеином.

Мутации в обоих IDH1 и IDH2 идентифицируются примерно у 20% пациентов с НК-ОМЛ и ассоциированы с плохим прогнозом. Ген MLL находится на хромосоме 11q23; парциальная тандемная дупликация (PTD) идентифицированная у 10% пациентов с цитогенетически НК-ОМЛ, связана с повышенным риском рецидива.

Мутации ТЕТ2 семейства онкогенов часто ассоциируются с аномалиями хромосомы 4q24, идентифицированы с эволюцией МДС или МПН в остром миелоидном лейкозе и ассоциированы со снижением ОВ. Мутации ТЕТ2 при НК-ОМЛ ассоциированы с короткой ОВ у пожилых пациентов или у молодых пациентов в цитогенетически благоприятной группе риска.

Мутации ТЕТ2 рассматриваются как функции эпигенетических модификаторов и могут вызывать изменение метилирования ДНК; потеря функции ТЕТ2 приводит к нарушению гемопоэтической дифференцировки. Мутации IDH1 или IDH2 не сочетаются с мутациями ТЕТ2, но также ведут к нарушению гемопоэтической дифференцировки и экспансии клеток с функцией, сходной с функциями стволовых клеток.

Мутации RUNX1 также идентифицированы как независимый прогностический маркер для короткой ОВ при ретроспективном изучении ОМЛ цитогенетической группы промежуточного риска. Мутации ASXL1 и PHF6 выявлены при ОМЛ, других МПН и при Т-клеточном остром лимфобластном лейкозе. Мутации ASXL1 при остром миелоидном лейкозе выявлены у пациентов пожилого возраста. Эти аномалии имеют прогностическую значимость.

В клинической практике необходимо исследование цитогенетических аномалий методом FISH и цитогенетическим методом, поскольку некоторые молекулярные аномалии ассоциированы с высоким риском неудач в терапии. Это типично включает мутации FLT3, NPN1, СЕВРа и c-kit. В большом рандомизированном исследовании ECOG при изучении интенсификации индукции высокими дозами даунорубицина и цитарабина с идентификацией мутаций IDH2R140Q выявлено, что мутации ASXL1 и PHF6 обуславливают неблагоприятный прогноз.

У пациентов группы промежуточного риска при отсутствии мутации FLT3, но с мутацией NPM1/IDH заболевание ассоциировано с благоприятным прогнозом. Отсутствие мутации IDH неблагоприятно влияет на эту в целом популяцию благоприятного прогноза.

Комбинация потенциально благоприятного или неблагоприятного аллелей определяет риск рецидива, в частности, при НК-ОМЛ с FLT3-дикого типа. У пациентов с мутацией FLT3 дополнительные мутации ТЕТ2, MLL и DNMT3A определяют неблагоприятный прогноз в группе высокого риска. Мутационный профиль дает прогностическую информацию: выделение групп для применения стандартной химиотерапии или менее интенсивной терапии для пациентов с благоприятными данными.

В дополнение к связанными с заболеванием специфическими цитогенетическими и молекулярными данными, ассоциированными с высоким риском устойчивости к терапии индукции, имеются клинические факторы, ассоциированные с плохим прогнозом.

Пожилой возраст и коморбидность являются факторами риска для обусловленной терапией летальности, но резистентность к терапии является наиболее частой причиной неудач при лечении и встречается более часто у пациентов старше 70 лет, согласуясь с тем, что при отсутствии биологических факторов риска пожилой возраст является причиной неудач терапии.

Независимо от группы риска, рецидивирующий лейкоз, лейкоз с рефрактерностью к химиотерапии индукции и лейкоз с персистирующей минимальной остаточной болезнью (МОБ) после терапии индукции определяют ОМЛ высокого риска.

Наличие МОБ, определяемой мультипараметрической проточной цитометрией или положительной ПЦР для выявления генов, специфических для заболевания в группе пациентов с достоверным риском раннего рецидива после терапии консолидации, включают консолидацию в форме алло-ТГСК. Пациенты при неблагоприятных биологических или клинических данных являются кандидатами для альтернативной терапии при проведении (ре)индукции или консолидации ремиссии.

Обусловленный терапией ОМЛ является клиническим синдромом, развившимся после цитостатической и/или лучевой терапии. С внедрением новых методов лечения, например, применением моноклональных антител, малых молекул, антигормонов и ростовых факторов, этот термин пересмотрен. В патогенез вовлекаются различные генетические пути и мутации.

Выделяют две большие группы таких ОМЛ. Первая группа включает острых миелоидных лейкозов, развившиеся 5-7 спустя после терапии алкилирующими агентами или лучевой терапии и ассоциированные с аномалиями плеч хромосомы 5q и/или 7q; вторая группа включает ОМЛ в коротком периоде 2-3 года после терапии препаратами блокаторами топоизомеразы II, которые часто ассоциируются с транслокациями, вовлекающими 11q23(MLL) или 21q22(RUNX1). Эти пути вовлекают хромосомную реаранжировку и мутации во многих генах (TP53, RUNX1, RAS).

ОВ пациентов с таким вариантом ОМЛ хуже, чем при первичном остром миелоидном лейкозе. Это обусловлено наличием первичного злокачественного заболевания, поражения органов при предшествующей терапии, угнетением нормальных гемопоэтических клеток, повреждением стромы костного мозга (при лучевой терапии), хронической иммуносупрессией, дисфункцией фагоцитов, что ведет к колонизации патогенных или антибиотикорезистентных бактерий или грибков, необходимостью трансфузионной поддержки.

Кроме того, этот вариант ОМЛ ассоциирован с высокой частотой неблагоприятной цитогенетики. Нет рандомизированных исследований, сравнивающих различные варианты стандартной терапии. Применение алло-ТГСК позволяет повысить общую выживаемость до 20-30%. Для пациентов, которым не может быть выполнена стандартная миелоаблативная ТГСК, показана алло-ТГСК с RIC. По данным регистра ЕВМТ, 3-летняя общая выживаемость при обусловленном терапией ОМЛ составляет около 35%.

источник