Рецидив по анализу крови лимфомы ходжкина

Диагностирование лимфомы Ходжкина – процесс сложный и многосторонний. Обычно для постановки точного диагноза проводятся многочисленные исследования и заборы материалов. Анализ крови при лимфогранулематозе является базовым, но не единственным, помимо него назначаются иные инструментальные и лабораторные исследования.

Назначить анализ крови на лимфогранулематоз врач может при следующей симптоматике:

1. Лимфатические узлы пациента увеличиваются в размерах. Они давят на близлежащие органы и могут вызывать проявление некоторых негативных признаков. Так, при воздействии на бронхи и лёгкие, может возникать кашель, одышка. Если опухоль давит на гортань и пищевод, возникает нарушение глотания. Ко всему прочему может появляться воздействие на участки кишечника, что затрудняет пищеварение и вызывает общие проблемы с органами. При сдавливании спинного мозга проявляются проблемы с нервной системой, а при надавливании на поясничную область – проблемы с почками. Нередки и отёки при сдавливании полой вены. Обычно первоначальное поражение происходит в верхней части организма, патология затрагивает лимфоузлы шеи и челюсти, постепенно перетекая всё ниже по телу, достигая грудной клетки, живота, нижних конечностей;
2. Поражения внутренних органов. Разрастаясь, лимфома начинает метастазировать, затрагивая иные органы. Зачастую происходит увеличение печени. Может случать увеличение селезёнки, поражение лёгких и костной системы, ухудшение кровоснабжения в костном мозге, а также появление аллергического зуда.

Помимо этого могут возникать следующие симптомы:

• лихорадка;
• сильная потливость по ночам;
• снижение веса;
• усталость;
• сонливость.

Нужно отметить, что довольно долгое время болезнь никак себя не проявляет, протекая абсолютно бессимптомно.

Посмотрите видео про симптомы этой болезни

Анна Поняева. Закончила нижегородскую медицинскую академию (2007-2014) и Ординатуру по клинико-лабораторной диагностике (2014-2016).Задать вопрос>>

Обследование проводится натощак в утреннее время. Желательно не прибегать к физическим нагрузкам, курению, алкоголю и употреблению вредной пищи накануне сдачи анализа, а также исключить принятие препаратов (если это невозможно, по данному вопросу стоит проконсультироваться с врачом). Перед анализом не стоит нервничать.

Можно взять с собой лёгкий перекус, чтобы поддержать силы организма после проведённого исследования.

Для проведения анализа общего плана производится забор капиллярной крови, также может быть использована венозная кровь. Для биохимического анализа требуется венозная кровь.

Используется данный метод для выявления общего состояния пациента. Опухолевые клетки таким способом не выявляются.

Но на основе данных исследования врач определяет происходящие в крови пациента изменения.

Отмечаются следующие изменения показателей:

1. Количество эритроцитов – при развитии патологии снижаются ниже 4,0х1012/л. у мужчин, ниже ниже 3,5х1012/л. у женщин;
2. Общий уровень гемоглобина — при развитии патологии снижается ниже 130 г/л. у мужчин, ниже ниже 12 г/л. у женщин;
3. Количество ретикулоцитов — снижается ниже 0,24% у мужчин, ниже ниже 0,12% у женщин;
4. Количество тромбоцитов — снижается ниже 180х109/л. у мужчин и женщин;
5. Общее количество лейкоцитов — при развитии патологии поднимается выше 4,0 х 109/л. у мужчин и женщин;
6. Количество базофилов — поднимается выше 1% у мужчин и женщин;
7. Количество эозинофилов — поднимается выше 5% у мужчин и женщин;
8. Количество нейтрофилов – повышается на поздних стадиях заболевания. Сегментарные формы превышают 72%, палочкоядерные – 6%;
9. Количество моноцитов — поднимается свыше 11% у мужчин и женщин;
10. Количество лимфоцитов – повышается свыше 37% у мужчин и женщин;
11. Скорость оседания эритроцитов – повышается свыше 20 мм/час. у мужчин и женщин.

Главным признаком является появление в крови белков острой фазы.

Начинают они своё образование в печени, способствуя усилению кровотока в месте поражения и повышая защиту организма.

Отмечаются следующие изменения показателей при развитии ЛГМ:

1. А2-глобулин – повышение сверх нормы 3,5 г/л. у мужчин и свыше 4,2 г/л. у женщин;
2. Фибриноген — повышение сверх 4 мг/л. у мужчин и женщин;
3. Церулоплазмин — повышение сверх 0,6 мг/л. у мужчин и женщин;
4. С-реактивный белок — повышение сверх 5 мг/л. у мужчин и женщин;
5. Гаптоглобин — повышение сверх 2,7 мг/л. у мужчин и женщин.

При выявлении лимфомы Ходжкина производится анализ крови на онкомаркеры. Данные белковые соединения характерны для онкологических процессов. Белковые антитела, маркеры, присутствуют в крови в том случае, когда у больного наблюдается лимфоопухоль.

Измерение количественного состояния данного белка помогает узнать о стадии болезни, чем их больше – тем выше стадия патологии.

В случае прогрессирования заболевания количество онкомаркеров растёт на постоянном уровне. Обычно после лечения лучевыми или химиотерапевтическими способами их количество падает.

Если маркеры обнаруживаются на начальной стадии аномалии, это даёт большие шансы на успешное избавление от заболевания.

Данный метод используется для выявления стадии онкологии. Он помогает выявить наличие лимфоцитарных клеток, а также изменения в количественном содержании В- и Т-лимфоцитов и маркеров CD21, CD23, CD163, что указывает на развитие онкологического процесса.

В случае, если по всем параметрам диагноз ЛГМ подтвердился, в короткие сроки нужно обратиться к квалифицированному специалисту, онкологу. Только он сможет назначить дальнейшее корректное лечение.

Очень многие параметры терапии зависят от конкретного случая, протекания заболевания, его стадии, расположенности и индивидуальных особенностей пациента.

1. Радиотерапию – уничтожает раковые клетки в очагах их появления;
2. Химиотерапию – лекарственное воздействие на раковые клетки. Обычно вводится в вену в виде уколов, сочетающих сразу несколько лекарств;
3. Иммунотерапию – лечение на основе лекарств, повышающих силы собственного организма. Обычно идёт в виде дополнения к основному лечению.

В качестве дополнительных и обязательных форм исследования могут использоваться различные инструментальные и гистологические обследования.

1. Рентгенография – при помощи данного способа выявляется наличие увеличенных лимфоузлов, сдавливание ими близлежащих органов;
2. Компьютерная томография – в данном методе так же используется рентгеновское излучение, сочетающееся с компьютерной обработкой данных. На основе исследования получается изображение нужной области с размерами и формами лимфоузлов и иных органов;
3. УЗИ – на данном этапе исследуется плотность лимфоузлов, их состав и размеры. Также появляется возможность изучить иные органы на наличие в них метастаз. Метод быстр в проведении и безопасен для человеческого организма;
4. Эндоскопия – помогает внутренне оценить прогрессирование роста лимфоузлов и их воздействие на внутренние органы;
5. Пункция костного мозга – на её основе можно выявить наличие опухолевых клеток Рид-Березовского-Штернберга и оценить кроветворение в костном мозге. Данный метод не является показательным в большинстве случаев, так как выявляет наличие заболевания на стадии, когда патология затрагивает кости, из которой и забирался ранее материал;
6. Гистологическое исследование – в ходе данного исследования удаляется лимфатический узел для последующего его изучения. В процессе биопсии может забираться не только материал лимфоузлов, но и иных нужных органов. Далее материал изучается под микроскопом и при выявлении многоядерных клеток и клеток Ходжкина, при проявлении иных изменений в структуре ткани диагностируется лимфома. Данный метод точен и используется при действительном подозрении на заболевание.

Как видно, для постановки диагноза требуется большое количество анализов и исследований, поэтому в случае, если в кабинете врача на осмотре вам преждевременно ставят диагноз – не стоит расстраиваться.

Вполне возможно, что дополнительные обследования опровергнут данный диагноз.

источник

Злокачественные новообразования могут возникать повторно даже после проведения оперативного вмешательства и комплексной терапии. Так, у пациентов нередко диагностируют рецидив лимфомы даже на фоне длительной ремиссии. Повторный рост опухоли часто обусловлен тем, что во время операции хирургу не удается полностью удалить злокачественные ткани. Кроме того, ни один метод лечения онкологии не гарантирует полного выздоровления. Консультация онколога поможет пациенту узнать больше о такой патологии, как лимфома: рецидив, лечение, осложнения, частота возникновения, рецидив лимфобластного лейкоза и возможности профилактики.

В медицинской литературе лимфомой называют распространенный тип гематологического заболевания, при котором возникает злокачественное разрастание лимфоцитов. Болезнь характеризуется изменением морфологии клеток и распространением патологического очага в организме. Чаще всего на фоне лимфомы у пациента возникает увеличение одного или нескольких лимфатических узлов, однако опухоли лимфоцитарного происхождения также могут возникать в других органах. Частота встречаемости такой патологии зависит от возрастной категории. Так, например, у детей рецидив лимфомы или первичная опухоль входит в тройку самых распространенных онкологических заболеваний.

Лимфоциты – это клетки иммунной системы, являющиеся разновидностью белых кровяных телец (лейкоцитов). В зависимости от своего функционального типа лимфоциты выделяют антитела для уничтожения патогенных агентов или непосредственно избавляют организм от бактерий и других болезнетворных организмов. Эти клетки выделяются в красном костном мозге, после чего проникают в кровоток и инфильтруют ткани. Большое количество лимфоцитов можно обнаружить в лимфатических узлах, где происходит созревание иммунологических клеток. В свою очередь, функция лимфатических узлов связана с дренированием жидкости из органов и тканей с последующей задержкой болезнетворных клеток и веществ. Эти органы распространены во всех анатомических областях.

Ученым известные разные типы лимфом. Главным критерием классификации является гистологическая форма новообразования, поскольку от этого признака зависят особенности протекания болезни. Двумя основными категориями лимфоцитарных опухолей являются лимфомы Ходжкина и неходжкинские новообразования. Также Всемирная организация здравоохранения включает в классификацию множественные миеломы и иммунопролиферативные заболевания. Согласно эпидемиологическим данным, около 90% всех выявленных лимфоцитарных опухолей являются неходжкинскими лимфомами.

• Новообразование Ходжкина или лимфогранулематоз – патология, для которой характерно массовое образование так называемых гигантских клеток Штернберга. Рецидив лимфомы Ходжкина может возникать достаточно часто.
• Неходжкинская лимфома, рецидивы которой также встречаются. Это разнообразная группа лимфоцитарных заболеваний, развивающихся из разных клеток.
• Лимфома Беркитта. Рецидив для этой патологии характерен в большей степени из-за агрессивного течения и быстрого распространения злокачественных клеток в другие анатомические области. При этом поражаются B-лимфоциты.

Как и в случае других онкологических заболеваний, актуальной проблемой является поздняя диагностика лимфоцитарных опухолей. Проведение регулярных обследований для пациентов из группы риска помогает решить такую проблему и даже предотвратить рецидив лимфомы после лечения.

Этиология опухолей лимфоцитарного происхождения до конца не изучена. Врачам лишь известны различные факторы предрасположенности болезни, которые связаны с индивидуальным анамнезом пациентов и наследственностью. Предполагается, что некоторые внутренние и внешние негативные факторы могут быть связаны с этиологией лимфом. При этом своевременное обнаружение у больного предрасположенности к онкологическому процессу важно для назначения профилактики и скрининговых обследований.

Рецидив лимфомы развивается несколько иначе, чем первичное новообразование, однако существуют общие патологические механизмы. Изначально из-за длительного воздействия факторов риска отдельные гематологические клетки изменяются. Потеря морфологических признаков и утрата регуляции клеточного цикла приводит к активному делению аномальных лимфоцитов. Постепенно в лимфатическом узле или другом органе формируется злокачественный процесс, быстро распространяющийся на другие ткани. Пусковым фактором патологии может быть экспрессия мутантного гена.

• Возраст пациента. Некоторые виды лимфоцитарных новообразований чаще встречаются у молодых людей, однако обычно подобные заболевания диагностируют у пациентов старше 55 лет. Стоит упомянуть и то, что рецидив после лимфомы Ходжкина может быть выявлен как в возрасте от 20 до 35, так и у больных после 55 лет.
• Половая принадлежность пациента. У мужчин такие заболевания встречаются чаще.
• Нарушение работы иммунной системы. Защитные системы организма могут предотвратить рост некоторых злокачественных новообразований, поэтому расстройство иммунитета нередко приводит к онкогенезу.
• Возникновение определенных инфекционных заболеваний. Это вирус Эпштейна-Барра, ВИЧ/СПИД (вирус поражает лимфоциты) и даже Helicobacter pylori.
• Воздействие некоторых иммунодепрессантов и пестицидов.
• Употребление большого количества красного мяса и курение.
• Рецидив лимфомы в анамнезе близких родственников пациента.

К сожалению, факторы риска лимфоцитарных опухолей изучены не так хорошо, как причины других онкологических заболеваний. Врачам известны лишь отдельные виды предрасположенности к болезни. Тем не менее проведение регулярной диагностики для пациентов из группы риска помогает вовремя обнаруживать заболевание и проводить эффективное лечение.

Особенности прогрессирующего течения лимфоцитарного новообразования зависят от конкретного типа патологии. В целом, механизм развития болезни обусловлен увеличением размера злокачественных тканей и распространением аномальных лимфоцитов в организме. На определенном этапе у пациента обнаруживают вторичные опухоли. Наиболее эффективное лечение доступно при локализованной стадии, когда врач может провести оперативное вмешательство для иссечения злокачественных тканей.

Стадии неходжкинских лимфом:

• Первая стадия. Новообразование обнаружено в одном лимфатическом узле или в одном органе.
• Вторая стадия. Злокачественные ткани в одной или нескольких группах лимфатических узлов на одной стороне тела.
• Третья стадия. Пораженные лимфоузлы расположены по обе стороны диафрагмы.
• Четвертая стадия. Распространение лимфомы на разные органы, включая селезенку, печень и легкие. Возможен рецидив метастаз в лимфоузлах после терапии.

Рецидив рака лимфоузлов может возникать и при достаточном лечении. Дело в том, что отдельные злокачественные клетки могут сохраняться в лимфатических узлах даже после облучения или химиотерапии, поэтому повторный рост опухоли невозможно гарантированно предотвратить. Онкологическим пациентам следует проходить обследования 1-2 раза в год после терапии для исключения возвращения болезни.

Симптоматическая картина может быть разнообразной. Большинство признаков, появляющихся даже на 2-3 стадии, не являются специфическими, поэтому при появлении любых симптомов со стороны иммунной системы следует обратиться к врачу.

Возможные проявления болезни:

• Постоянная усталость.
• Повышение температуры тела (лихорадка).
• Обильное потоотделение в ночное время суток.
• Нарушение дыхания.
• Необъяснимая потеря веса.
• Снижение настроения и апатия.

На поздних стадиях могут появляться признаки поражения других органов метастазами.

При обнаружении опухших лимфатических узлов или других признаков заболевания необходимо обратиться к онкологу. Во время приема специалист спросит о жалобах, изучит анамнестические данные для выявления предрасположенности к болезни и проведет физикальное обследование. С помощью пальпации можно легко обнаружить увеличенные лимфатические узлы. Следующим этапом диагностики будет проведение инструментальных и лабораторных исследований для уточнения типа и стадии заболевания.

Назначаемые диагностические процедуры:

• Анализ крови для подсчета форменных компонентов и уточнения биохимических показателей.
• Удаление пораженного лимфатического узла для микроскопирования тканей. Биопсия помогает определить гистологический тип опухоли, что очень важно для проведения лечения.
• Биопсия красного костного мозга. С помощью иглы врач получает образец кроветворной ткани и направляет материал в лабораторию. Результаты помогают выявить причину и точную форму лимфомы.
• Визуальная диагностика анатомических областей для выявления опухоли. Это компьютерная и магнитно-резонансная томография.

• Хирургическое удаление опухоли.
• Химиотерапия.
• Лучевая терапия.
• Таргетная терапия.
• Костномозговая трансплантация.

Важно своевременно обратиться к онкологу при появлении первых симптомов, поскольку на ранних стадиях доступны более эффективные методы лечения, включая оперативное вмешательство.

источник

Лимфома – это рак, при котором развивается плотная опухоль в лимфатической системе или внутри органов.

Учитывая тот факт, что клетки лимфатической системы играют важную роль в иммунной системе организма, лимфома может иметь серьезные последствия. Когда развивается раковая опухоль, лимфатическая система претерпевает серьезные изменения из-за того, что нормальные лимфатические клетки растут и размножаются бесконтрольно. Это приводит к распространению раковой опухоли на соседние ткани и органы. А если учесть, что лимфатическая система проходит по всему телу, станет понятно, почему при этом заболевании опухоль может метастазировать в любое место организма.

Существует несколько видов лимфом. Два наиболее известных из них – лимфома Ходжкина или лимфогранулематоз и неходжкинские лимфомы, причем последние более распространены.

В Америке лимфома является четвертым по распространенности типом рака: ежегодно там регистрируется около 54 000 новых случаев неходжкинской лимфомы и около 7000 –лимфомы Ходжкина. В большинстве случаев, болезнь развивается в возрасте от 20 до 55 лет.

Исследование на лимфому требует взятия образца крови. Перед этим область венепункции очищается спиртом, затем немного ниже места введения иглы накладывается жгут. После этого в вену вводят иглу и берут немного крови, которую затем отправляют в лабораторию для дальнейшего исследования.

Анализы крови при лимфоме проводятся для выявления химических веществ или ферментов (известных как лактатдегидрогеназа – ЛДГ), которые свидетельствуют о более поздней форме этого заболевания. Тот факт, что лимфома обычно обнаруживается на поздних стадиях, усложняет проведение эффективного лечения.

Злокачественные болезни лимфоидной ткани развиваются относительно медленно. Большинство лимфом имеют вялотекущий характер и на первых этапах практически не вызывают выраженной симптоматики. Такие виды лимфом называются индолентными. Существуют и агрессивные опухоли лимфогенного происхождения, которые быстро дают метастазы, в том числе в костный мозг.

Одним из самых показательных анализов при онкологических заболеваниях лимфы является анализ крови. Зачастую своевременное и подробное исследование клеточных структур крови может помочь диагностировать заболевание на самом раннем этапе и назначить эффективное адекватное лечение.

Рассмотрим, какие показатели при анализе крови наиболее характерны для различных видов лимфом. Полноценная диагностика лимфом немыслима без общего и развернутого исследования крови.

Клинический анализ крови при подозрении на лимфому предполагают следующие процедуры:

общий анализ крови; биохимический анализ; анализ на маркеры рака; иммунологический анализ крови.

Общий анализ крови при лимфоме позволяет произвести оценку содержания лейкоцитов, тромбоцитов, гемоглобина и эритроцитов в крови. При лимфоме количественные и качественные показатели крови почти всегда меняются. Например, скорость оседания эритроцитов практически всегда будет повышенной, что свидетельствует о наличии патологического процесса в организме.

Если же процесс распространился в костный мозг и вызвал лейкоз, то в крови обязательно будет наблюдаться повышенное содержание лейкоцитов, в том числе атипичных. Данный показатель свидетельствует о генерализации процесса. На этой стадии только пересадка костного мозга может излечить больного.

Общий анализ крови позволяет также выявить наличие анемии – состояния довольно часто сопровождающего лимфатический рак. Почти всегда онкологические заболевания, а тем более определённой локализации (во внутренних органах) приводят к снижению аппетита и уменьшению поступления в организм питательных веществ. Это приводит к низким показателям гемоглобина в крови и прочим проявлениям малокровия.

Повышенное содержание белка также может свидетельствовать о злокачественном процессе. В частности, об этом говорит высокое количество гамма-глобулина – вещества, продуцируемого иммунной системой.

Общий анализ крови при лимфоме Ходжкина на выраженной стадии болезни показывает наличие злокачественных лимфоцитов в крови и изменение в скорости оседания эритроцитов.

Биохимический анализ крови («биохимия») позволяет судить о функциональном состоянии всех систем организма.

Биохимическое исследование при лимфоме позволяет:

оценить состояние печени; проверить функциональность почек; увидеть изменения в обменных процессах; обнаружить наличие воспалительного процесса в организме.

Иногда с помощью биохимического анализа даже удаётся определить (косвенным путём) стадию онкологического процесса. Биохимия позволяет также определить содержание химических элементов в крови.

Фото лимфомы Беркитта можно посмотреть здесь.

Маркеры рака – это специфические антитела (белки), которые сопровождают злокачественные процессы в организме. Лимфоидные опухоли (как и любые другие злокачественные новообразования) вырабатывают специфические клетки.

Типичный онкомаркер для лимфомы бета2-микроглобулин. Данные вещества в крови, которые представляют собой антитела белковой природы, можно обнаружить в крови почти всегда как при лимфомах неходжкинского типа, так и при злокачественных опухолях Ходжкина.

Концентрация бета-2 микроглобулина свидетельствует о стадии заболевания. Связь прямая: чем больше стадия, тем больше пептидов в крови. Прогрессирующая патология приводит к постоянному повышению микроглобулина в крови. Обычно это ведёт к плохому прогнозу лечения. При успешной терапии уровень данного онкомаркера в крови начинает снижаться: это является показательным анализом при химиотерапии и лучевой терапии.

Ранее выявление маркеров чрезвычайно важно для успешного лечения. Нередко антитела появляются на самой первой стадии заболевания, ещё до того, как возникнут признаки ухудшения самочувствия. Сдавать кровь на онкологические маркеры следует по утрам натощак.

В группу неходжскинских лимфом входят злокачечественные заболевания лимфоидной ткани. Всё о том, как должно проходить лечение неходжскинской лимфомы, можно прочитать тут.

В этом разделе описано то, как проходит лечение лимфомы Ходжкина.

Данный вид анализа крови назначается почти всегда при подозрении на лимфому или для уточнения стадии заболевания. Поскольку лимфатическая система напрямую влияет на иммунитет, злокачественные процессы в клетках этой системы приводят к резкому снижению защитного статуса.

Популяции Т-лимфоцитов и В-лимфоцитов в крови подвергаются количественным изменениям, кроме того, могут быть обнаружены видоизмененные, атипичные клетки лимфатической системы.

Все права защищены 2015.
Информация на сайте предоставлена исключительно в популярно-ознакомительных целях, не претендует на справочную и медицинскую точность, не является руководством к действию.
Не занимайтесь самолечением. Проконсультируйтесь со своим лечащим врачом.
Руководство rak. hvatit-bolet. ru не несет ответственности за использование размещенной на сайте информации.

Онкология, лечение рака 2016 Войти Все права защищены Наверх

Для подавляющего большинства пациентов даже подозрение на возможность развития злокачественных новообразований клеток кроветворной или иммунной системы становится глубоким стрессом и поводом для отчаяния. Они считают, что эти болезни неизлечимы и приводят к неминуемой смерти больного, хотя достижения современной медицины позволяют при своевременном обнаружении патологического процесса не только затормозить его прогрессирование, но и полностью вылечить эти заболевания. Именно к такому типу опухолей относятся лимфомы – злокачественные новообразования, которые происходят из клеток иммунной системы и могут поражать лимфатические узлы и сосуды всех органов и тканей организма.

Очень часто первые симптомы лимфомы остаются незамеченными – большинство людей привыкли списывать необъяснимую усталость и кратковременные повышения температуры на банальную вирусную инфекцию, которая должна пройти сама по себе даже без консультации врача и соблюдения постельного режима. В этом и состоит основная ошибка пациента – патологический процесс в иммунной системе продолжается, опухоль распространяется по лимфатическим сосудам по другим органам и скоплениям лимфоидной ткани (лимфатическим узлам) и становится диссеминированной.

Именно в этом периоде заболевания обнаруживаются первые заметные признаки лимфомы — безболезненное увеличение и уплотнение лимфатических узлов на шее, в паховых и подмышечных областях, которое может обнаружить и сам больной. В этом же периоде у пациента начинаются беспричинные подъемы температуры до 38-390С, проливные поты – чаще всего эти признаки заставляют больного обратиться за медицинской помощью.
Самыми характерными симптомами заболевания, обнаружив которые врач может заподозрить лимфому, становятся:

увеличение и безболезненное уплотнение основных групп лимфатических узлов, в также выявление характерных изменений во внутренних органах, причиной которой становится накопление патологически измененных клеток иммунной системы; увеличение селезенки, которое может проявляться болями или непринятыми ощущениями в брюшной полости – часто так начинается лимфома маргинальной зоны; безболезненное уплотнение кожных покровов – лимфома кожи в настоящее время остается одним из самых часто встречаемых вариантов неходжскинских лимфом; локальные признаки сдавления всех компонентов сосудисто-нервного пучка, подходящего к отдельному органу или части тела организма, увеличенным и уплотненным лимфатическим узлом; анализ крови при лимфоме, имеющий сходство с некоторыми видами острых лейкозов, что требует квалифицированного обследования – обнаруживаются изменения белого ростка крови, признаки анемии, нарушения свертываемости.

К неспецифическим признакам заболевания относят ознобы, немотивированную потерю веса, потливость, выраженную слабость, генерализованный зуд внешне неизмененных участков кожи. Невозможно поставить точный диагноз и назначит необходимое лечение без тщательного обследования больного – очень часто симптомы лимфомы Ходжкина ничем не отличаются от проявлений неходжскинских лимфом, но от этого напрямую зависят способы лечения лимфомы.

Определить стадию неходжскинских лимфом и, соответственно прогноз заболевания, без типирования клеток и определения характера их распространения по организму также невозможно. Лимфома доброкачественная, несмотря на медленный ее рост и прогрессию, очень редко обнаруживается своевременно – ее симптомы длительное время остаются незамеченными. Злокачественная лимфома изначально имеет очень агрессивное течение, при ее возникновении рано происходит поражение костного мозга и тяжелые поражения других систем организма, что требует незамедлительного назначения массивной химиотерапии.

Лимфома у детей имеет относительно благоприятное течение и хороший прогноз при своевременном выявлении – программы лечения существенно отличаются от протоколов лечения, разработанных для взрослых пациентов.

В настоящее время гематологам известно более 30 разновидностей этих заболеваний, поражающих лимфоциты и органы, входящие в состав лимфатической системы организма, но в зависимости от типа распространения и клетки, первичное поражение которой стало началом патологического процесса, различают следующие виды лимфом:

лимфогранулематоз или лимфома Ходжкина — самый распространенный в настоящее время вариант заболевания (он же наиболее изучен гематологами и онкологами); неходжкинские лимфомы, среди которых, в зависимости от вида клетки-предшественницы, выделяют В-клеточные лимфомы, возникающие из В-лимфоцитов и Т-клеточные лимфомы, развивающиеся Т-лимфоцитов.

Врачи, занимающиеся выявлением и лечением лимфом, смогли очертить круг состояний, которые могут предшествовать появлению симптомов заболевания. К ним относятся:

1.Возраст пациентов – в большинстве случаев у пациентов старших возрастных групп обнаруживается неходжинская лимфома. 2.Наличие инфекции в организме – риск заболевания увеличивается для пациентов, в организме которых обнаруживается ВИЧ, Т-лимфоцитарный вирус, вирус Эпштейна-Барр, вирусы гепатита В и С, бактерии Helicobacter pylori, которые являются основной причиной развития язвенной болезни желудка. 3.Предшествующие изменения иммунной системы и вмешательство в ее деятельность, в том числе назначаемое для лечения различных заболеваний — аутоиммунные заболевания, пересадка органов с обязательным назначением иммуносупрессивной терапии. 4.Наследственные иммунодефициты. 5.Длительное воздействие химических веществ, в том числе профессиональные вредности. 6.Генетическая предрасположенность – выявление в семье родственников, которые страдают злокачественными новообразованиями органов кроветворной и иммунной системы.

Лимфома Ходжкина у детей (болезнь Ходжкина, лимфогранулематоз) — злокачественная опухоль лимфоидной ткани, имеющая специфическую гранулематозную гистологическую структуру. Заболевание встречается во всех возрастных группах, за исключением детей первого года жизни; в возрасте до 5 лет встречается редко. Среди всех лимфом у детей болезнь Ходжкина составляет около 40%. В возрастной группе до 12 лет чаще болеют мальчики, у подростков соотношение заболевших мальчиков и девочек приблизительно одинаково. Заболеваемость детей лимфогранулематозом, по данным Международных регистров, составляет 0,7-0,9 случаев на 100 000 детей. Риск развития лимфомы Ходжкина выше у детей с первичным иммунодефицитом (атаксия-телеангиэктазия, агамма-глобулинемия), ревматоидным артритом и системной красной волчанкой. В Украине корректной статистики заболеваемости лимфогранулематозом нет.

Причина лимфомы Ходжкина у детей неизвестна. Обсуждается роль вируса Эпстайна-Барр, выявленного в опухолевых клетках при лимфогранулематозе (чаще всего при смешанноклеточном варианте у детей младшей возрастной группы). Предложена гипотеза патогенеза лимфомы Ходжкина, согласно которой в основе неконтролируемой пролиферации опухолевых клеток, образовавшихся в лимфатическом узле в результате мутации герминогенных В-лимфоцитов, лежит блок запрограммированной смерти, апоптоза.

Основной симптом лимфомы Ходжкина у ребенка — увеличение лимфатических узлов (лимфаденопатия).

Среди экстранодулярных локализаций следует отметить (до четверти случаев) поражение селезёнки, нередко в процесс вовлекаются плевра и лёгкие. Возможно поражение любых органов — костей, кожи, печени, костного мозга. Крайне редко наблюдают прорастание опухоли в спинной мозг, специфическую инфильтрацию почек и щитовидной железы.

В клиническом анализе крови при лимфоме Ходжкина обнаруживают умеренный нейтрофилёз и лимфопению, практически у всех больных выявляют повышение СОЭ. Возможны умеренная эозинофилия и тромбоцитоз (эти изменения не имеют прямого диагностического значения).

В биохимическом анализе крови специфических изменений нет. Активность лактатдегидрогеназы не повышена или повышена не более чем в 2 раза по сравнению с нормальными значениями (большее повышение активности возможно при гемолизе). Увеличение концентрации ферритина, церулоплазмина и фибриногена не имеет диагностического значения, но в некоторых клиниках эти показатели учитывают в качестве прогностических факторов.

В разных странах разработаны многочисленные программы лечения лимфомы Ходжкина. Их принципиальные элементы — лучевая терапия и полихимиотерапия с использованием относительно узкого спектра препаратов. Возможно применение только радиотерапии, только химиотерапии или комбинации обоих методов. Программы радио — и химиотерапии лимфогранулематоза постоянно совершенствуются: увеличивается их эффективность, уменьшается непосредственная и поздняя токсичность без развития резистентности. Тактику терапии лимфомы Ходжкина определяют стадия болезни и возраст пациента.

Болезнь Ходжкина у детей имеет различный прогнозю, он, прежде всего, зависит от того, в какой стадии начато лечение. При локальных формах лимфогранулематоза (ІА, IIА) полное выздоровление возможно у 70-80% детей, хотя полную ремиссию достигают у 90%. О выздоровлении можно говорить лишь через 10 лет после окончания успешного курса первичного лечения. Большинство рецидивов возникает в первые 3-4 года после окончания терапии.

источник

Лимфома является злокачественным гематологическим заболеванием, которое характеризуется увеличением лимфоузлов или/и накоплением большого количества лимфоцитов во внутренних органах.

Нередко это онкологическое заболевание сопровождается попаданием опухолевых клеток в спинной и костный мозг, которое сопровождается нарушением гемопоэза (выработки кровяных телец) и изменением состава крови. Именно поэтому клинический анализ крови при лимфоме – одно из основных исследований, которые позволяют точно диагностировать заболевание по нормам определенных показателей.

Общий анализ крови – не единственное исследование, которое назначается пациенту, у которого подозревают опухолевый процесс в лимфатической системе. Однако он является самым простым и при этом даёт основную информацию о наличии и степени генерализации патологии.

К показателям, которые отличаются от нормы при лимфоме, относятся:

1. СОЭ (скорость оседания красных кровяных телец). Повышенный показатель в графе скорости оседания свидетельствует о наличии патологии в организме.
2. Гемоглобин. Низкие показатели гемоглобина, характеризующие анемичные состояния, отличают большинство онкологических процессов. Это связано с нарушением аппетита и дефицитом поступающих питательных веществ.
3. Количество лейкоцитов. При онкологическом процессе в лимфатической системе количество лейкоцитов чаще всего понижено. Превышение нормы белых кровяных телец и наличие атипичных лейкоцитов свидетельствует о начале лейкоза. На этапе генерализации процесса спасти пациента может только трансплантация костного мозга.
4. Лейкограмма(лейкоцитарная формула). Соотношение количества белых кровяных телец разных видов очень чувствительно к патологическим состояниям. При лимфомах различных типов может наблюдаться повышение или понижение уровня содержания лимфоцитов (лимфоцитоз и лимфопения соответственно), обязательно повышено количество нейтрофилов и эозинофилов.

Таблица: Изменение соотношения и количества кровяных телец при лимфоме (анализ крови)

Задача пациента – как можно скорее обратиться к специалисту при обнаружении ряда неприятных симптомов, таких как увеличение лимфоузлов, утомляемость, отсутствие аппетита, одышка, беспричинное повышение температуры, тошнота, потеря веса, ночная потливость, кожный зуд, онемение рук и ног, боли в голове и спине.

Параллельно с клиническим анализом крови врач обязательно назначает также биохимическое, иммунологическое исследование крови и анализ на специфичные онкомаркеры.

Биохимический анализ позволяет врачу оценить состояние основных систем организма, в особенности печени и почек, которые лучше всего сигнализируют о воспалительном процессе в теле.

Лимфома провоцирует изменение в метаболических процессах. То, насколько повышены будут показатели уровня креатинина и других продуктов обменных реакций (лактат-дигидрогеназы, щелочной фосфатазы), укажет на степень поражения внутренних органов.

Анализ на онкомаркеры, специфичные для опухолей в лимфатической системе, способен указать на стадию развития процесса и эффективность лечения (если терапия уже начата).

Лимфомы любого типа провоцируют выработку определённого белка – бета-2-микроглобулина. Он присутствует в составе крови лишь в том случае, если у пациента имеется лимфообразование. Его уровень и динамика повышения/понижения показателя позволяет оценить степень развития процесса, скорость прогрессирования и эффективность терапии.

Иммунологическое исследование проводится с целью уточнения стадии заболевания. На фоне патологического процесса число В- и Т-лимфоцитов меняется, в лимфе появляются аномальные клетки.

Для того, чтобы проанализированный уровень содержания тех или иных клеток свидетельствовал о диагнозе, необходимо соблюдать некоторые правила:

1. В день до сдачи крови полностью исключаются физические нагрузки, переедание и алкоголь. Вечером необходимо съесть лишь лёгкий ужин, далее до забора биоматериала запрещено даже жевать резинку.
2. Исследование выполняется строго натощак.
3. За полчаса до забора крови следует полностью успокоиться и привести сердцебиение к нормальным показателям. Час и более до манипуляции не курить.
4. Все медицинские манипуляции и процедуры (электрокардиограмму, ультразвуковое исследование, массаж, гимнастика и др.) следует проводить после ОАК и других анализов.
5. С вечера и до забора крови можно исключительно пить воду. Соки, чаи и отвары запрещены.
6. На результаты может повлиять день менструального цикла и принимаемые лекарства. При заборе биоматериала следует уточнить эти данные в бланке.

В таком случае анализы будут максимально точными, а специалист сможет поставить диагноз и назначить адекватную терапию. Лечение лимфом имеет высокие шансы на успех, особенно при ранней диагностике.

Мы будем очень благодарны, если вы оцените ее и поделитесь в социальных сетях

источник

Лимфома Ходжкина (ЛХ) была впервые описана Т. Ходжкиным в 1832 г. у 7 больных как заболевание, при котором имелась генерализованная лимфоаденопатия и поражение селезенки, не связанное с инфекцией, метастазами опухолей или другими заболеваниями.

В дальнейшем С. Березовский, К. Штернберг и Д. Рид описали крупные многоядерные клетки в опухолевом лимфоузле и предположили, что они являются морфологическим субстратом болезни.

На протяжении более чем столетия эта болезнь рассматривалась как хроническое воспалительное заболевание, что отражает старое название-лимфогранулематоз.

Однако, поскольку в клетках Березовского-Штернберга (кБ-Ш) была выявлена анеуплоидия и моноклональность, болезнь Ходжкина, или, по классификации ВОЗ, лимфома Ходжкина, рассматривается как злокачественная опухоль. Заболеваемость ЛХ составляет 1,5-4,5 на 100000 населения в год с некоторым преобладанием мужчин, хотя среди молодых больных преобладают женщины; распределение по возрасту — бимодальное.

Первый пик заболеваемости наблюдается в возрасте 15-30 лет, второй — после 50 лет, хотя первый пик заболеваемости у лиц желтой расы отсутствует. Одним из факторов риска является высокий социально-экономический статус.

Комбинация признаков воспалительной реакции и признаков злокачественного заболевания при лимфоме Ходжкина привело к дебатам о том, какие из признаков имеют опухолевое, а какие — инфекционное происхождение.

Считается, что вирусная инфекция в подростковом возрасте может запустить пролиферацию предопухолевых лимфоидных клеток. В США в 50% случаев ЛХ была выявлена интеграция EBV в геном клеток опухоли. Однако, поскольку не во всех случаях ЛХ положительна на EBV, похоже, что он является только кофактором для пока неизвестного причинного фактора.

Клиническая картина у пациентов с ЛХ, положительных по EBV, не отличается от таковой у пациентов, отрицательных по EBV. Это позволило предположить, что EBV вызывает генетическую нестабильность у предрасположенных пациентов.

В ряде исследований было показано, что патогномоничные для лимфомы Ходжкина кБ-Ш в 80% случаев происходят из зрелых медленно пролиферирующих В-клеток зародышевых центров фолликулов лимфоузла, в 20% они являются дериватами цитотоксических Т-лимфоцитов.

В-клеточное происхождение клеток Ходжкина и кБ-Ш подтверждено клональной реаранжировкой генов Ig с отсутствием экспрессии поверхностного Ig. Соматические мутации с реаранжировкой генов Ig определяются в В-клетках зародышевых или постзародышевых центров в предшественниках кБ-Ш, хотя могут происходить и на других ступенях развития В-лимфоцитов.

Можно предположить, что клетки Ходжкина и кБ-Ш, утратив способность экспрессировать Ig и, избежав апоптоза, получили возможность неконтролируемой пролиферации. Так как эти клетки с нежелательными мутациями не подвергаются апоптозу, можно думать о дисфункции генов, контролирующих апоптоз, а именно, генов р53, BCL-2, MYC или о блокаде передачи «сигнала смерти» через рецепторы CD30 на поверхности кБ-Ш.

Поскольку кБ-Ш в большинстве случаев относятся к линии В-лимфоцитов, они имеют фенотип CD30+, часто CD15+, CD25+, в большинстве случаев CD45-, CD20-. Дополнительно эти клетки имеют маркеры дендритических клеток. Реакция с aнти-CD30-антителами типична для ЛХ, но не специфична, т.к. она положительна с активированными лимфоидными клетками и клетками анапластической крупноклеточной лимфомы.

Типичным для начальной стадии ЛХ является постепенное увеличение одного или нескольких лимфоузлов, чаще шейных, менее часто — подмышечных. Поражение паховых или бедренных лимфоузлов в начале заболевания выявляется менее чем в 10% случаев.

Лимфоузлы имеют плотноэластическую консистенцию, не спаяны с кожей, безболезненные. В 2-5% случаев отмечаются боли в пораженных лимфоузлах после приема алкоголя; у 10% пациентов появляется неспецифический зуд кожи. В ранней стадии болезни лимфоузлы могут самопроизвольно регрессировать.

Довольно типичной манифестацией заболевания является увеличение медиастинальных лимфоузлов, что часто выявляется при случайном рентгенисследовании органов грудной клетки, с одышкой или без нее.

Увеличение абдоминальных лимфоузлов или селезенки может проявляться абдоминальным дискомфортом, болями в поясничной области или протекать бессимптомно. Легкие могут вовлекаться в процесс при диссеминации заболевания или инфильтративно при распространении опухоли «per contuitatem».

Поражение легких носит как очаговый, так и инфильтративный характер, иногда с распадом и образованием полостей, в мокроте кБ-Ш обнаруживаются крайне редко. Аускультативная картина крайне скудная. Патогномоничных признаков при поражении печени нет, и достоверно установить диагноз можно только при гистологическом исследовании биоптата печеночной ткани. Поражение костного мозга бывает менее чем у 5% больных.

Его можно предположить при наличии стойкой тенденции к анемии, тромбоцитопении и лейкопении, однако при отсутствии данных симптомов поражение костного мозга устанавливают только при трепанобиопсии; стернальная пункция в большинстве случаев неинформативна. Примерно у 1/3 больных выявляется волнообразная лихорадка с повтором волн через различные промежутки времени.

Считается, что интоксикационный синдром обусловлен цитокинами, секретируемыми в основном кБ-Ш: IL-1, вызывающий лихорадку и профузную ночную потливость при ЛХ; фактор некроза опухоли (ФНО)-а и ФНО-в, продуцируемые клетками этой же линии, а также повышение активности простагландина Е2, могут быть причиной интоксикационного синдрома. Дефицит клеточного иммунитета при лимфоме Ходжкина может быть результатом иммуносупрессивного действия в-трансформирующего фактора роста (TGF).

Поражение ЦНС во время установления диагноза выявляется крайне редко и наблюдается обычно при прогрессировании в поздних стадиях болезни (врастание опухоли из лимфоузлов по миелиновым оболочкам).

Характерных изменений в периферической крови нет. У части больных отмечается повышение скорости оседания эритроцитов (СОЭ), иногда тенденция к нейтрофильному лейкоцитозу или лимфоцитопении. При биохимическом исследовании выявляется дисглобулинемия, повышение уровня фибриногена, гаптоглобина, церулоплазмина, острофазовых белков, которые не являются специфическими, но отражают активность процесса. Уровень лактатдегидрогеназы (ЛДГ) повышается редко.

При наличии увеличенного лимфоузла более 2,0 см в диаметре или при наличии более мелких лимфоузлов в течение более 6 недель, при наличии интоксикационного синдрома или других признаков злокачественной лимфомы показана биопсия лимфоузла. Дифференциальную диагностику проводят с другими опухолями, НХЛ, реактивными процессами. При подтверждении диагноза ЛХ необходимо определить стадию заболевания.

С этой целью проводится обследование, включающее:

— клиническое физикальное обследование,
— лабораторное обследование: общий анализ крови, СОЭ,
— рентгенисследование органов грудной клетки,
— компьютерную томографию шеи, органов грудной клетки и брюшной полости,
— фиброларингоскопию для исключения поражения Вальдейерова кольца,
— трепанобиопсию,
— позитронную эмиссионную томографию для дифференциальной диагностики опухолевых и фибронекротических очагов,
— биопсию печени при подозрении на ее поражение.

Применение лапароскопии с целью уточнения стадии заболевания выполняется крайне редко при отсутствии увеличенных периферических или медиастинальных лимфоузлов, поскольку ее выполнение позволяет изменить стадию только в 20% случаев.

В настоящее время для определения стадий ЛХ используется принятая в Ann-Arbor (1971 г.) классификация в модификации Costwold (1990 г.):

стадия I поражение одной лимфатической зоны или структуры (IE) или локализованное поражение одного экстралимфатического органа или ткани в пределах одного сегмента;

стадия II поражение двух или более лимфатических областей по одну сторону диафрагмы либо локализованное поражение одного экстралимфатического органа или ткани и их регионарных лимфоузлов с поражением других лимфатических областей по ту же сторону диафрагмы или без него (IIE). Указывается число пораженных лимфатических зон;

стадия III поражение лимфоузлов или структур по обе стороны диафрагмы, которое может сочетаться с локализованным поражением одного экстралимфатического органа или ткани (IIIE) либо с поражением селезенки (IIIS) или поражением того и другого (IIIE+S). Рекомендуется выделять верхние абдоминальные лимфоузлы (ворота печени, селезенки) — стадия и нижние (парааортальные, мезентериальные) — стадия III2;

стадия IV диссеминированное (многофокусное) поражение одного или нескольких экстралимфатических органов с поражением лимфоузлов или без него, либо изолированное поражение экстралимфатического органа с поражением отдаленных (не региональных) лимфоузлов. Метастазы в печень и КМ — всегда IV стадия.

Поражение селезенки обозначается символом «S». Символом «Е» обозначается локализованное в пределах одного сегмента экстранодальное поражение. Символ «X» обозначает массивное поражение лимфоузлов. Массивными («bulky disease») предложено считать медиастинальные лимфоузлы при медиастинально-торакальном индексе (МТИ) выше 1/3 или любые другие опухолевые массы диаметром более 10 см.

Отдельно обозначают симптомы интоксикации: символом «В» — наличие одного или более клинических симптомов: профузный ночной пот, температура тела выше 38°С не менее трех дней подряд без признаков воспалительного процесса, снижение массы тела на 10% за последние 6 месяцев; символом «А» — отсутствие указанных выше симптомов.

На симпозиуме в Costwold введен еще один индекс — неуверенная полная ремиссия для обозначения сомнительной полной ремиссии, когда после окончания лечения остаются увеличенные лимфоузлы диаметром не более 1,5 см.

Согласно классификации ВОЗ (2002 г.), гистологически различают 2 группы лимфомы Ходжкина:

— нодулярную форму ЛХ с преобладанием лимфоцитов (5% от всех ЛХ),
— классическую ЛХ.

Последнюю группу подразделяют на 4 варианта:

— лимфоидное преобладание 5-8%,
— нодулярный склероз 35-55%,
— смешанно-клеточный 20-35%,
— лимфоидное истощение 3-4%.

Выделение вариантов имеет большое прогностическое значение. Благоприятными являются варианты лимфоидного преобладания и нодулярного склероза, а смешанно-клеточный и вариант лимфоидного истощения относятся к неблагоприятным вариантам.

Частота вариантов различна в различных странах мира. Нодулярный склероз чаще встречается у молодых женщин, для него характерна большая опухолевая масса лимфоузлов средостения. Вариант лимфоидного преобладания напоминает клинически В-клеточную лимфому низкой степени злокачественности.

Гистологические данные при лимфоме Ходжкина разнообразны и различаются в зависимости от варианта:

— нодулярная форма ЛХ с преобладанием лимфоцитов. Среди реактивных клеток преобладают малые лимфоциты, а типичные кБ-Ш и кХ немногочисленны. Иммунофенотипически этот вариант идентичен смешанно-клеточному и нодулярному склерозу;

— лимфоидное преобладание. Чаще наблюдается нодуляр-ный с реактивной фолликулярной гиперплазией и формированием центров размножения, реже — диффузный характер роста; возможно их сочетание. Превалируют малые лимфоциты с наличием некоторого количества эпителиоидных гистиоцитов. Редко могут встречаться кБ-Ш, но они не экспрессируют CD15. Диагностическими являются крупные лимфоцитарные и гистиоцитарные клетки. Некрозы и фиброз в опухолевой ткани отсутствуют;

— нодулярный склероз. В опухолевой ткани тяжи коллагенизированной бедной фибробластами соединительной ткани кольцевидно окружают опухолевые полиморфноклеточные инфильтраты. Другой особенностью этого варианта является наличие своеобразных «лакунарных» кБ-Ш. Клеточный состав инфильтратов может быть с лимфоидным преобладанием, смешанно-клеточным и с лимфоидным истощением;

— смешанно-клеточный вариант. Характерна диффузная инфильтрация полиморфного состава. Среди реактивных клеток присутствуют лимфоциты, гранулоциты, гистиоциты, эозинофилы, плазматические клетки, фибробласты («рандеву клеток»). Могут встречаться очажки коллагенового фиброза;

— лимфоидное истощение может иметь форму диффузного фиброза или «ретикулярного» подварианта. При диффузном фиброзе бедная фибробластами соединительная ткань вытесняет клеточный инфильтрат. Имеются небольшие скопления лимфоцитов, кБ-Ш и клеток Ходжкина. Реактивные клеточные элементы отсутствуют, но встречаются очаги некрозов.

При «ретикулярном» подварианте в инфильтрате преобладают опухолевые клетки. В разных соотношениях могут присутствовать классические и атипичные кБ-Ш и клетки Ходжкина, а также фибробластоподобные клетки. Отсутствуют переходные формы между мелкими лимфоидными клетками и крупными атипичными. В таких случаях трудно исключить диффузную В-крупноклеточную лимфому (ДВККЛ).

В последние два десятилетия в терапии всех стадий ЛХ применяется комбинированная химиолучевая терапия. Выбор тактики и объема лечения проводится с учетом группы факторов неблагоприятного прогноза (ФНП) — («факторов риска»), что в определенной степени определяет прогноз заболевания.

— экстранодальное поражение в пределах, обозначаемых символом «Е»,
— наличие медиастинально-торакального индекса более 1/3,
— массивное поражение селезенки (диффузное поражение или наличие более 5 очагов),
— поражение 3 или более зон лимфоузлов,
— ускорение СОЭ выше 30 мм/час в стадии «В» и выше 50 мм/час в стадии «А»,
— возраст старше 45 лет; мужской пол,
— наличие «bulky disease» — лимфоузлы более 10 см в диаметре,
— анемия, лейкоцитоз, лимфоцитопения,
— низкий уровень альбумина сыворотки — ниже 30 г/л,
— стадия IV лимфомы Ходжкина.

Интерес к лечению ранних стадий ЛХ объясняется тем, что 2/3 больных обращаются за медицинской помощью в стадиях заболевания. В тактике лечения четко прослеживается тенденция к сокращению объема интенсивности терапии у больных с благоприятным прогнозом и интенсификации лечения больных с ФНП.

Для больных лимфомой Ходжкина без ФНП ВОНЦ предложена следующая схема терапии: два цикла ABVD + облучение зон исходного поражения в суммарной очаговой дозе (СОД) 30 Гр + два цикла ABVD, поскольку при оценке отдаленных результатов отмечено достоверное преимущество схемы ABVD перед МОРР.

При наличии хотя бы одного ФНП проводится больший объем полихимиотерапии (ПХТ): три цикла ABVD или CVPP + облучение всех лимфатических коллекторов выше диафрагмы в СОД 40 Гр + три цикла по той же схеме. Однако, поскольку у 5% пациентов отмечается прогрессирование процесса, а у 15% — ранние рецидивы, изучается применение более интенсивных режимов: BEACOPP, Stanford V в комбинации с облучением пораженных зон.

Данные стадии предполагают вовлечение в процесс лимфоузлов по обе стороны диафрагмы, а в стадии IV — дополнительное поражение экстралимфатических органов (легкие, печень, костный мозг). После стандартной ПХТ (МОРР, ABVD) отмечаются прогрессирование или рецидивы в 30—Ю% случаев.

Поэтому рекомендуется применение одного из протоколов: COPP-ABVD, BEACOPP в стандартных дозах, эскалированный BEACOPP или Stanford V. Обычно первые три протокола предполагают проведение восьми циклов, причем при проведении двух последних протоколов необходимо применение гранулоцитарного колониестимулирующего фактора (Г-КСФ) с 8-го дня каждого цикла до нормализации уровня гранулоцитов.

Уточнение стадии проводилось после четвертого и восьмого циклов ПХТ. После окончания ПХТ места первоначальной «bulky diseases» ( более 5 см в диаметре) облучались в СОД 30 Гр, и остаточная опухоль облучалась в СОД 40 Гр.

Ниже приводится дизайн выполняемых протоколов.

Таблица 1. Дизайн выполняемых протоколов

Протоколы МОРР и СОРР повторяются каждые 28 дней; протокол COPP-ABVD повторяется через 57 дней; протоколы BEACOPP (стандартный и эскалированный) повторяются через 22 дня от первого дня предыдущего цикла.

При нодулярной форме ЛХ с преобладанием лимфоцитов наблюдается увеличение периферических лимфоузлов, внутренние органы поражаются редко. Пациенты в IA стадии выявляются в 75% случаев. Клиническое течение медленное, но с частыми рецидивами. В I-IIA стадии заболевания проводится облучение пораженных зон в СОД 30 Гр. Пациенты в IIB-IV стадиях должны лечиться по более агрессивным схемам с включением ритук-симаба в дозе 375 мг/кв.м. в/венно в первый день цикла (протокол R-COPP).

Терапия ЛХ у больных подросткового возраста проводится по схемам ОЕРА и ОРРА.

Таблица 2. Схемы ОЕРА и ОРРА

У пациентов в I-IIA стадиях (юноши) проводятся 2 курса ОЕРА, у девушек — 2 курса ОРРА.

Во IIB, IIIA, IE, IIE стадиях (юноши) проводятся 2 курса ОЕРА и 2 курса СОРР-терапии; у девушек — 2 курса ОРРА и 2 курса СОРР-терапии. В стадиях IIIB-IV, IIEB, IIIEA, IIIEB (юноши) проводятся 2 курса ОЕРА и 4 курса СОРР-терапии, у девушек в этих стадиях — 2 курса ОРРА и четыре курса СОРР-терапии.

Клинический диагноз рецидива должен быть подтвержден данными биопсии. При рецидиве в течение первого года или прогрессировании заболевания показана высокодозная терапия с аллогенной трансплантации гемопоэтических стволовых клеток (алло-ТГСК).

Высокодозная терапия включает четыре цикла сальваж-терапии (ICE, MIME, Dexa-BEAM с интервалами в 21 день), ESHAP, DHAP. Если рецидив наблюдается после ПХТ, длительная ремиссия может быть после дополнительной лучевой терапии плюс дальнейшая ПХТ; при рецидиве после лучевой терапии показана ПХТ плюс дополнительная лучевая терапия на область рецидива.

Результаты ауто-ТГСК при рецидиве более эффективны, чем при выполнении алло-ТГСК (хотя у молодых больных при наличии HLA-совместимого донора предпочтительнее выполнение алло-ТГСК).

Среди осложнений лечения ЛХ наиболее часто встречаются дисфункция щитовидой железы (гипопаратиреодизм в 6-25%), риск возникновения рака железы составляет 2,4-6,8%.

Бессимптомные перикардиты и миокардиты отмечаются у 50% больных, подвергшихся лучевой терапии (облучение средостения), острые перикардиты — в 2-13% случаев. У 20% больных развивается острый лучевой пульмонит и хронический рестриктивный фиброз. При сочетании программы ABVD с облучением средостения изменения в легочной ткани возникают у 49% больных.

Нарушения сперматогенеза при наличии интоксикационного синдрома выявляются у 60% мужчин, причем программа ABVD вызывает транзиторную азооспермию с восстановлением через 2 года. Транзиторная аменорея наступает у 60% женщин. Herpes zoster развивается после комбинированной химиолучевой терапии у 25% больных.

источник

А. В. ПИВНИК , д.м.н., профессор, Н.Н. ШАРКУНОВ , ФГБУ «Гематологический научный центр» Минздрава России, Москва

В обзорной клинической статье приводятся сведения о патогенезе, диагностике и лечении лимфомы Ходжкина, рассматриваются вопросы ранней диагностики, подчеркивается роль раннего морфологического исследования, лучевых методов диагностики, необходимость создания семенного фонда у молодых мужчин перед началом химиотерапии, важность строгого соблюдения стадирования, уточнения факторов прогноза, неукоснительного соблюдения программ терапии.

Лимфома Ходжкина (болезнь Ходжкина, лимфогранулематоз) – группа заболеваний лимфоидной ткани, включающая как минимум классическую лимфому Ходжкина и нодулярный тип лимфоидного преобладания. Классическая лимфома Ходжкина (ЛХ) – моноклональная опухоль, субстратом которой являются клетки Березовского-Рид-Штернберга (БРШ) и Ходжкина, которые происходят из В-клеток герминального центра фолликула. Они составляют около 1% от массы всей опухолевой ткани, состоящей из реактивных, неопухолевых Т- и В-лимфоцитов с примесью гранулоцитов и макрофагов.

ЛХ впервые описана в 1832 г. Томасом Ходжкином как «заболевание, при котором поражаются лимфатические узлы и селезенка». Спустя 23 года С. Уилкс назвал это состояние болезнью Ходжкина, изучив описанные Т. Ходжкином случаи и добавив к ним 11 собственных наблюдений. Термин «лимфогранулематоз» введен в 1904 г. на VII съезде немецких патологов в Вене. В 2001 г. ВОЗ утвердила название «лимфома Ходжкина» в классификации лимфом.

В РФ общее количество впервые заболевших лимфогранулематозом составляет около 3,5 тыс. человек в год. Выявляются 2 основных пика заболеваемости ЛХ: первый приходится на 15–35 лет, второй наблюдается после 60 лет; соотношение мужчины/женщины примерно равное. В средней полосе России заболеваемость ЛХ составляет около 2,5 на 100 тыс. человек за год. В Москве и Московской области с численностью около 20 млн человек число заболевших может составить около 500 человек в год.

Этиология заболевания не известна. Пристально изучается роль вируса Эпштейна-Барр в возникновении заболевания.

В патогенезе ЛХ рассматриваются следующие проблемы. Морфологическим субстратом болезни является небольшое количество опухолевых клеток в массе опухоли, которая в основном состоит из реактивных Т-клеток, в частности CD4+. Цитокины, выделяемые этими клетками в ответ на опухоль, определяют клинические В-симптомы болезни, а также структуру опухоли, инвазирующей соседние ткани.

С.М. Алещенко с соавт. выделили группы генов, сцепленные с плохим прогнозом – резистентностью к терапии и рецидивирующим на фоне полихимиотерапии (ПХТ) течением.

В целом патогенез ЛХ может рассматриваться как ряд последовательных событий: больной ЛХ получает по одному неблагоприятному признаку вероятности развития ЛХ от каждого из родителей, став гомозиготой по этому признаку. Родители больного ЛХ передают HLA-DR признак, который выявляется определенным набором HLA-DR маркеров. Гены системы HLA-DR локализованы на коротком плече 6-й хромосомы.

По данным Алещенко, у части больных ЛХ выявлены генетические маркеры. Она исследовала 112 больных ЛХ, наблюдавшихся в отделении химиотерапии гематологических заболеваний и интенсивной терапии (ГИИТ) ГНЦ РАМН с 1996 по 2000 г. Изучены образцы геномной ДНК из лимфоцитов периферической крови. Показано, что существует положительная ассоциация между развитием ЛХ и наличием генов Cw7 и DRB1*11. Для носителей специфичности DRB1*07 выявлена значимая отрицательная ассоциация с восприимчивостью к ЛХ. Выявлено снижение риска развития ЛХ в молодом возрасте для лиц, имеющих в HLА-генотипе специфичность DRB1*01. Установлено повышение частоты общих НLA-специфичностей 1-го класса у родительских пар, имеющих больного ребенка. Значение данного показателя составляет соответственно 100% против 60%. Ген DRB1*04 ассоциирован у больных ЛХ с достижением полной ремиссии – частота DRВ1*04 в группе пациентов в ремиссии 5 и более лет (20%) выше частоты данной специфичности в группе больных, рефрактерных к ПХТ первой линии (8%) [1]. У пациентов с факторами риска по системе немецких авторов Хасанклевера и Уолкера Диля, основанной на наблюдении почти 6 тыс. больных ЛХ (мужской пол, возраст старше 45 лет, IV стадия заболевания, уровень гемоглобина менее 105 г/л, лейкоцитоз более 16х10/*9, лимфопения

Представляет интерес изучение полиморфизма генов, ответственных за метаболизм цитостатических препаратов, т. к. в ряде случаев при малой активности соответствующих ферментов мы не получаем противоопухолевого эффекта, при повышенной активности ферментов наблюдаются проявления избыточной токсичности. Возможно, полиморфизм генов системы HLA-DR и генетические механизмы лекарственной резистентности взаимосвязаны.

При изучении изолированных клеток БРШ выявлены глобальные механизмы, которые подавляют специфическую экспрессию генов В-клеток. Показано нарушение активности рецептора тирозинкиназы в клетках БРШ при классическом варианте ЛХ и в меньшей степени при варианте лимфоцитарного преобладания. Эта находка является уникальной для ЛХ и может способствовать более успешной химиотерапии [2].

Наши наблюдения за больными ЛХ с ВИЧ-инфекцией выявляют очень интересную проблему. При рассмотрении кривых заболеваемости ВИЧ-инфицированных больных разными болезнями в течение 15 лет до начала высокоактивной антиретровирусной терапии (ВААРТ) (1981–1996 гг.) и в течение такого же времени после введения ВААРТ (1996 – по настоящее время) оказалось, что в левой части графика заболеваемость злокачественными лимфомами, включая первичную лимфому ЦНС и саркому Капоши, возросла в сравнении с неинфицированной популяцией в 168 раз! Заболеваемость ЛХ и солидными опухолями до начала ВААРТ не отличалась от таковой в здоровой популяции (2,5 на 100 тыс. населения). Напротив, в правой половине графика (т. е. после начала ВААРТ) кривые первых двух болезней резко снизились, первичная лимфома ЦНС и саркома Капоши стали встречаться очень редко. Заболеваемость солидными опухолями не изменилась. Интересным фактом стало увеличение заболеваемости ЛХ до 8 раз с началом приема ВААРТ! Это означает, что для реализации ЛХ как болезни необходимо как минимум присутствие CD4+-лимфоцитов. Продолжение наблюдения за больными ЛХ с ВИЧ-инфекцией показало, что ЛХ у этой группы пациентов излечивается лучше, чем у неинфицированных больных: быстрый регресс симптомов, возможность достичь излечения при грубых нарушениях протокола лечения по времени (чрезмерно затянутые интервалы между курсами ПХТ). Эти два факта, полученные при непосредственном наблюдении и лечении больных ЛХ с ВИЧ-инфекцией, нуждаются в научном объяснении, которого пока нет.

Известен воспалительный синдром иммунологического восстановления у ВИЧ-инфицированных больных (Immune Reconstitution Inflammatory Syndrome – IRIS) –появление новых или обострение ранее пролеченных инфекционных или неинфекционных заболеваний на фоне положительного иммунологического и вирусологического ответа на ВААРТ. Он изучен при туберкулезе и грибковых инфекциях у ВИЧ-инфицированных больных. Оказалось, что при сочетании туберкулеза и ВИЧ-инфекции начало ВААРТ с повышением CD4+ клеток приводит к резкому ухудшению течения туберкулеза, и, напротив, первоначальная терапия туберкулеза с последующим присоединением ВААРТ не сопровождается развитием IRIS. CD4+ клетки необходимы для реализации туберкулезного процесса. Аналогичную картину мы наблюдаем при росте заболеваемости ЛХ в начале ВААРТ. Рассмотрение этого феномена в рамках IRIS заслуживает внимательного изучения. Если при туберкулезе в случае IRIS этиологическим фактором являются микобактерии, то при ЛХ одним из этиологических факторов может быть вирус Эпштейна-Барр.

При смешанно-клеточном варианте ЛХ, который преобладает у ВИЧ-инфицированных больных, нередко обнаруживается геном вируса Эпштейна-Барр в геноме опухолевых клеток.

Особенности характера и личности больных ЛХ заставили нас обратиться к нейрофизиологам, что привело к совместной работе со специалистами по биохимии белка.

В работах А.А. Карелина с соавт. [3] показано, что эритроцит является «эндокринной железой», которая выделяет во внешнюю среду пептиды цепей гемоглобина (Hb) разной длины. В норме и при нескольких изученных заболеваниях (черепно-мозговые травмы, сосудистые поражения головного мозга и др.) при краткосрочном культивировании эритроцитов наблюдали процесс расщепления цепей глобина. При этом обнаруживали короткие пептиды длиной в 50 аминокислотных остатков, которые выделялись через поры мембраны эритроцита. При ЛХ выявили, что пептидные фрагменты короче (30 аминокислотных остатков альфа-цепи гемоглобина), но механизм этого явления до настоящего времени не исследован.

Ранее в комплексе работ акад. В.Т. Иванова с соавт., А.А. Карелина с соавт. [3, 4] показано, что короткие пептиды обладают действием нейропептидов, обусловливая, в частности, гибернацию некоторых животных (медведей). Поводом для этих экспериментов явились клинические наблюдения врачей-гематологов за проявлением высшей нервной деятельности у пациентов, страдающих ЛХ. А.В. Пивник с соавт. [5] отметил своеобразные черты личности и характера этих пациентов: эмоциональная холодность, упрямство, скрытность. Отмечено, что характерологические особенности больных ЛХ ярко проявляются у матерей заболевших. До трети пациентов ЛХ категорически отказываются от рекомендованной полихимио- и лучевой терапии, что ведет к гибели больных в течение ближайших лет.

В результате обсуждений этих психологических особенностей пациентов с ЛХ с психологами и психиатрами было сделано заключение, что для больных ЛХ характерна особенность, отмеченная ранее у пациентов со злокачественными опухолями, а именно инфантильность – отказ согласиться с существованием болезни.

Психиатрами отмечены пограничные состояния и достоверное увеличение числа истинной шизофрении среди пациентов с ЛХ.

Таким образом, накапливается все больше данных об этиотропном действии вируса Эпштейна-Барр у субъекта с широким фоном разнообразных событий, таких как наличие сцепленных с плохим прогнозом генов системы HLA, наличие коротких пептидов, факты их онкогенного действия (О.Н. Блищенко с соавт.), наличие достаточного количества CD4+ Т-лимфоцитов [6, 7].

Морфологические варианты ЛХ

Выделяют следующие морфологические варианты лимфо¬гранулемато¬за (классификация ВОЗ, 2008 г.):
Лимфома Ходжкина, нодулярный тип лимфоидного преобладания.
Классическая лимфома Ходжкина:

• классическая лимфома Ходжкина, лимфоидное преобладание (С81.0 по МКБ);
• классическая лимфома Ходжкина, нодулярный склероз (С81.1);
• классическая лимфома Ходжкина, смешанно-клеточная (С81.2);
• классическая лимфома Ходжкина, лимфоидное истощение (С81.3).

При диагностике обычно биопсии подвергается один из увеличенных периферических лимфоузлов. В случае увеличения только внутригрудных или абдоминальных лимфоузлов или селезенки производится диагностическая торакотомия и лапаротомия или спленэктомия.

При первичном осмотре отсутствие общих симптомов (т. н. В-симптомы активности заболевания) определяется как А-стадия заболевания.

Эта стадия коварна отсутствием серьезных симптомов заболевания, которое проявляется только увеличением одного лимфоузла, например надключичного слева. Пациенты и его семья игнорируют как сам факт увеличения лимфоузла, так и его неуклонный рост. Нередко больной впервые предстает перед врачом с массивной периферической лимфаденопатией, развивающейся за годы болезни. Уместно выделить несколько периодов в «маршруте» больного: обнаружение увеличенного лимфоузла – обращение к врачу – биопсия лимфоузла – начало терапии. Нередко время между этими событиями исчисляется месяцами и годами. Так, больной обращается к врачу через много месяцев или 1–2 года после первого обнаружения увеличенного безболезненного надключичного лимфоузла. Процесс обследования может занимать долгие месяцы, когда больной обходит многих специалистов и сдает огромное количество ненужных анализов, и нередко в раздражении от проволочек покидает лечебное учреждение, иногда навсегда. При первичном обращении пациента и знакомстве с медицинскими документами нередко врач впервые обращает внимание больного на четкие признаки увеличения средостения на флюорограмме, сделанной от 1 года до 3 лет назад. Это происходит из-за плохой организации медицинской помощи. Так, ответ по флюорограмме, сделанной в районном туберкулезном диспансере, на которой выявлено увеличение размеров средостения, при пересылке в районную поликлинику может затеряться. Врач считает, что флюорограмма в норме и поэтому не вызывает больного, а тот уверен, что раз не последовал вызов от врача, значит оснований для беспокойства нет. Врач-кардиолог, который консультирует больного по поводу предполагаемого порока сердца, отвергает свой диагноз, но не направляет больного к онкологу, хотя увеличение размеров средостения требует этого безотлагательно. На просьбу гематолога представить препараты биопсии и блоки удаленного ранее лимфоузла пациент разводит руками: препараты утеряны, блок недоступен, важный материал не сохранился. Наконец, после биопсии, подтверждающей диагноз ЛХ, пациент приступает к лечению.

Увеличение лимфоузлов относится к местным симптомам ЛХ, чаще всего это периферические лимфоузлы выше диафрагмы (подчелюстные, шейные, надключичные, подмышечные, лимфоузлы средостения). Выявление увеличенных лимфоузлов в нетипичных местах – по ходу нервно-сосудистого пучка плеча, в кубитальной ямке, в поясничной области или экстранодальной локализации (молочная железа, мягкие ткани) – всегда свидетельствует о запущенной стадии ЛХ и неблагоприятном прогнозе. В этих случаях проводится дифференциальная диагностика между неопухолевым и опухолевым поражением лимфоузлов. Поражения ЦНС крайне редки, мы наблюдали одну пожилую больную ЛХ с общемозговой симптоматикой и объемным поражением мозга, доказанным с помощью МРТ. Обязательно исключается диагноз боковой кисты шеи, нередко симулирующей ЛХ. Увеличение размеров селезенки обычно выявляется при первичном осмотре, она плотная, гладкая, пальпируется ниже края реберной дуги на несколько сантиметров. Иногда спленомегалия может быть массивной, достигая массы 1 кг и более. Чаще небольшая спленомегалия выявляется при УЗИ живота, превышая нормальные размеры 11х4 см. Значительное увеличение размеров печени подтверждает IV стадию заболевания, которая выявляется нечасто. При ЛХ отмечается появление В-симптомов: лихорадка 38 °С в течение нескольких недель, профузная потливость с необходимостью смены постельного белья, потеря веса на 10% за последние 6 месяцев. Кожный зуд исключен из этих признаков, однако он является прогностическим признаком, который, так же как и гиперэозинофилия, превышающая 10–15% в общем анализе крови, определяет эффект терапии и возникновение рецидивов.

Дифференциальный диагноз проводится с метастазами рака, опухолями головы и шеи, включая назофарингеальную карциному, опухоль Шнитке, опухоли щитовидной железы, опухоли слюнных желез, а также опухолями других локализаций – молочной железы, ЖКТ, гениталий, внегонадными герминогенными опухолями. К неопухолевым заболеваниям относятся: вирусные лимфаденопатии, в первую очередь инфекционный мононуклеоз, в этих случаях не следует торопиться с биопсией лимфоузла, наблюдая за больным несколько недель. Также нельзя забывать о бактериальных лимфаденитах, обычно одонтогенного происхождения. В этих случаях следует назначить пациенту санацию полости рта, лечение антибиотиками и понаблюдать больного в течение нескольких недель. Все чаще при биопсии шейных и надключичных лимфоузлов наблюдается туберкулезное поражение. Мы наблюдали больных с шейной лимфаденопатией при локализации сифилитического шанкра на миндалине и губе. Нам приходилось за 1 неделю работы получать заключения по биопсии лимфоузлов этой области с диагнозами: беспигментная меланома, саркома Капоши, болезнь Гоше, туберкулезный лимфаденит.

Диагноз ЛХ всегда ставится морфологически – по результатам биопсии лимфоузла, селезенки или другой пораженной ткани. Исследование включает описание гистологических срезов, окрашенных гематоксилин-эозином, при световой микроскопии. Недопустимым является предположительный диагноз по цитологическому анализу тонкоигольной пункционной биопсии, полученной при пункции лимфоузла.

Диагноз лимфогранулематоза не выставляется на основании радиологического исследования. Не приемлемы диагнозы ЛХ по «характерной клинической картине и характерной рентгенологической картине». За последние годы выяснилось, что этот стандартный классический метод недостаточен для детальной характеристики вариантов ЛХ. Так называемые лимфомы переходной – «серой» – зоны трактовались как ЛХ, лечились как ЛХ, однако результаты терапии были неудовлетворительными. Это относится к таким формам лимфом, как анаплаcтические В- и Т-лимфомы, В-крупноклеточная лимфома, медиастинальная В-клеточная лимфома со склерозом.

Морфологи ввели новые методы исследования, без которых современный диагноз лимфомы, ЛХ был нередко недостижим. Были введены анти-CD-антитела – иммунные маркеры, прицельно высвечивающие характерные для каждого варианта лимфом клетки. Молекулярно-биологические методы с использованием единичной изолированной опухолевой клетки позволяют изучать в деталях геном опухолевой клетки. Именно комплексные исследования (световое микроскопическое, иммуногистохимическое, молекулярно-биологическое) позволяют сделать патологоанатомическое заключение по поводу конкретного больного [8]. Результаты этих методов исследований, проведенных у нескольких тысяч больных лимфомами, легли в основу классификации злокачественных заболеваний кроветворной и лимфоидной ткани, предложенной ВОЗ в 2008 г.

После завершения этих исследований проводится стадирование с определением объема поражения лимфатической ткани, т. е. устанавливается стадия ЛХ.

Классификация по стадиям ( Ann . Arbor , 1971, с дополнением в Costwolds , 1989)

Поражение одной лимфатической зоны или одного лимфоидного органа (селезенка, тимус, Вальдейрово кольцо) или одного нелимфоидного органа

Поражение 2 и более лимфатических зон с одной стороны диафрагмы (поражение воротных лимфоузлов с обеих сторон диафрагмы относят ко II стадии); локализованное поражение только одного нелимфоидного органа или ткани (например, стенки грудной клетки) по протяжению с одной стороны диафрагмы (IIE). Число пораженных анатомических зон указывается арабской цифрой, нижним индексом (II 3 )

Поражение лимфатических зон с обеих сторон диафрагмы (III), которое может сопровождаться поражением селезенки (III S ) или локальным поражением по протяжению только одного нелимфоидного органа/ткани или и того и другого (IIISE).
III 1 с поражением селезеночных, воротных или портальных лимфоузлов либо без него

III 2 с поражением парааортальных, подвздошных и мезентериальных лимфоузлов

Диффузное или диссеминированное поражение нелимфоидного органа (или ткани) с поражением лимфоузлов или без него

Дополнительные обозначения, указываемые с любой стадией

источник