При иерсиниозе в анализе крови

Комплексное исследование для выявления возбудителя иерсиниоза (Yersinia enterocolitica) и псевдотуберкулеза (Yersinia pseudotuberculosis), включающее серологические тесты и полимеразную цепную реакцию (ПЦР).

Анализы на иерсиниоз и псевдотуберкулез.

Laboratory Diagnostics of Yersiniosis, Enteropathogenic Yersiniae Lab Panel.

Какой биоматериал можно использовать для исследования?

Как правильно подготовиться к исследованию?

Исследование рекомендуется проводить до начала приема антибиотиков и других антибактериальных химиотерапевтических препаратов.
Исключить прием слабительных препаратов, введение ректальных свечей, масел, ограничить (по согласованию с врачом) прием медикаментов, влияющих на перистальтику кишечника (белладонна, пилокарпин и др.), и препаратов, влияющих на окраску кала (железо, висмут, сернокислый барий), в течение 72 часов до сбора кала.
Не курить в течение 30 минут до исследования.

Общая информация об исследовании

Иерсинии — это грамотрицательные, факультативно-анаэробные палочки, относящиеся к семейству Enterobacteriaceae. Известно 11 видов иерсиний, три из которых являются возбудителями заболеваний человека: Yersinia pestis – это возбудитель чумы, Yersinia enterocolitica (Y. enterocolitica) и Yersinia pseudotuberculosis (Y. pseudotuberculosis) – кишечные патогены. Хотя Y. enterocolitica и Y. pseudotuberculosis относятся к разным видам, они имеют много общего, особенно в плане клинической картины и диагностики.

Основной «резервуар» иерсиний — дикие и домашние животные (свиньи, грызуны, овцы, козы, коровы, собаки, кошки и птицы). Считается, что человек не участвует в естественном жизненном цикле этих патогенов ни в качестве промежуточного, ни окончательного хозяина и его заражение, таким образом, носит случайный характер. Как правило, заражение кишечными иерсиниями происходит фекально-оральным путем при употреблении контаминированных продуктов питания (молочные продукты, сырое или плохо приготовленное мясо, особенно свинина). Как Y. enterocolitica, так и Y. pseudotuberculosis сохраняют жизнеспособность в условиях пониженных температур. Случаи передачи инфекции от человека к человеку или при переливании инфицированной крови описаны, но очень редки.

Следует отметить, что не все кишечные иерсинии являются патогенами. Так, к развитию заболевания у человека приводят серотипы Y. enterocolitica O:3, O:8, O:9 и O:5,27 и Y. pseudotuberculosis O:1 и O:2. Только указанные серотипы являются истинно энетропатогенными иерсиниями.

Особенностью энтеропатогенных иерсиний является их тропность к лимфатичекой ткани. Проникая через слизистую оболочку кишечника, эти микроорганизмы попадают в мезентериальные лимфатические узлы. Развивающийся воспалительный ответ сопровождается болью в области живота и диареей, а также мезентериальным лимфаденитом. У иммунокомпетентных лиц заражение энтеропатогенными иерсиниями чаще ограничивается гастроэнтеритом и регионарным лимфаденитом. Если возбудителем заболевания является Y. enterocolitica, говорят об иерсиниозе, если Y. pseudotuberculosis – о псевдотуберкулезе. Иерсиниоз встречается чаще, чем псевдотуберкулез. Как при иерсиниозе, так и при псевдотуберкулезе могут наблюдаться иммунопатологические феномены в виде реактивного артрита и узловатой эритемы. У лиц с иммунодефицитом, а также маленьких детей могут наблюдаться тяжелые формы иерсиниоза и псевдотуберкулеза с диссеминацией бактерий и сепсисом.

Диагностика иерсиниоза и псевдотуберкулеза достаточно сложна. Хотя бактериологический посев кала (крови или других биологических материалов) считается «золотым стандартом» диагностики, он трудноосуществим. Это связано с тем, что энтеропатогенные иерсинии сложно отличить от других кишечных микроорганизмов, которые в норме преобладают в кишечной флоре. После выявлении роста иерсиний проводят дополнительные биохимические тесты, устанавливающие их энтеропатогенность. Кроме того, метод бактериологического посева характеризуется достаточно низкой чувствительностью (для получения результата необходимо 10 3 -10 6 КОЕ в грамме образца биоматериала). Учитывая эти особенности, диагностика иерсиниоза и псевдотуберкулеза носит комплексный характер и включает следующие дополнительные тесты:

Полимеразная цепная реакция (ПЦР) – один из методов молекулярной диагностики, в ходе которого определяется генетический материал (ДНК) микроорганизма в образце биоматериала (в кале). Основными преимуществами ПЦР являются быстрота получения результата, высокая чувствительность и специфичность. В данное комплексное исследование входит анализ ПЦР на Y. pseudotuberculosis.
Серологические тесты. Антитела к энтеропатогенным иерсиниям обычно могут быть определены в первые 2-4 недели болезни (IgM-антитела). Следует отметить, что из-за определенного антигенного сходства Yersinia с бактериями других родов (Salmonella, Morganella, Brucella) серологические тесты могут давать ложноположительные результаты. Еще одним недостатком серологических тестов является то, что антитела к иерсиниям (IgG-антитела) сохраняются в течение нескольких лет после инфицирования, что может препятствовать интерпретации результата. Следует помнить, что результат серологических тестов зависит от иммунного статуса организма.

Точность ПЦР и серологических тестов в меньшей степени, чем бактериологического метода, подвержена влиянию антибактериальных препаратов. Однако максимально точный результат теста будет получен при анализе биоматериала, полученного до начала лечения.

Гастроэнтерит, возникающий при инфицировании энтеропатогенными иерсиниями, сложно отличить от сальмонеллеза, кампилобактериоза и других кишечных инфекций. По этой причине часто требуются дополнительные лабораторные анализы.

Для чего используется исследование?

Для диагностики иерсиниоза и псевдотуберкулеза.

Когда назначается исследование?

При подозрении на иерсиниоз или псевдотуберкулез: лихорадка, тошнота, боли в животе (боль может локализоваться в правой паховой области), диарея, а также узловатая эритема или реактивный артрит;
в некоторых случаях при подозрении на острый аппендицит.

Для каждого показателя, входящего в состав комплекса:

источник

Иерсиниоз — острая кишечная инфекция, отличающаяся многоочаговостью: поражением кишечника, костей и суставов, печени, почек, лимфоузлов и миокарда. Это антропозооноз, характеризующийся передачей возбудителя от животных к человеку и сопровождающийся токсико-аллергической реакцией.

Поскольку при иерсиниозе поражаются различные внутренние органы, его клинические проявления весьма разнообразны. Из-за такого многообразия симптомов возникают определенные трудности в диагностике заболевания. В этом заключается опасность данного недуга, который часто осложняется другими патологиями, представляющими угрозу для жизни больных.

Иерсиниоз возникает у лиц любого возраста, но чаще всего он поражает организм маленьких детей. У больных появляются признаки интоксикационного синдрома, пятнисто-папулезная сыпь , диспепсические явления, гепатоспленомегалия, артропатия, боль в животе. Диагностика патологии основывается на результатах микробиологического исследования биологического материала, в котором обнаруживают иерсинии — возбудители патологии.

Мужчины в наибольшей степени подвержены иерсиниозу, чем женщины. Болезнь распространена повсеместно, но чаще встречается в регионах с умеренным климатом. Обычно возникают спорадические случаи инфекции, но возможны и вспышки. Заболеваемость достигает максимума в зимне-весенний период, что связано с повышением биологической активности грызунов в это время года.

Возбудителем иерсиниоза является микроорганизм Yersinia, который относится к семейству Энтеробактерий. Эта подвижная полиморфная бактериальная палочка отрицательно окрашивается по Граму и выживает в факультативно-анаэробных условиях — бескислородных. Иерсинии имеют перитрихиально расположенные жгутики, обеспечивающие подвижность, и не образуют спор.

Микроб отлично переносит низкие температуры: растет и размножается в пищевых продуктах при 4-6 °С. Благодаря такой особенности бактерий иерсиниоз в простонародье получил название «болезнь холодильников». Излюбленными местами обитания микробов являются кондитерские и хлебобулочные изделия, молоко и сливочное масло. Иерсинии активно размножаются в овощных салатах при идеальной для них температуре 25 – 29°C.

Иерсинии устойчивы к факторам внешней среды: выживают после замораживания и оттаивания, долгое время сохраняют свои патогенные свойства в воде и почве. Бактерицидным действием в отношении иерсиний обладают прямые солнечные лучи, кипячение, ультрафиолетовое облучение, окислители и химические дезинфектанты.

Благодаря факторам патогенности микробы вызывают развитие патологии. В процессе своей жизнедеятельности бактерии выделяют три вида токсинов – энтеротоксин, цитотоксин и эндотоксин. Энтеротоксин активизирует аденилатциклазу энтероцитов, повышает проницаемость их мембран для воды и электролитов, вызывает диарею и дегидратацию.

Факторы патогенности иерсиний:

Отрицательная окраска по Граму указывает на наличие капсулы.
Жгутики, обуславливающие активное передвижение микроба после внедрения в организм человека.
Способность возбудителя к адгезии и колонизации слизистой кишечника.
Адгезины, вызывающие артропатию.
Протеаза, разрушающая IgA и облегчающая проникновение через слизистую оболочку внутренних органов.
Белки наружной мембраны, обеспечивающие беспрепятственное проникновение микробов в глубоко лежащие ткани.
Липополисахариды клеточной стенки обуславливают токсичность иерсиний.

Сложная антигенная структура бактерий объясняет своеобразие патогенеза заболевания, разнообразие клинических проявлений, широкий диапазон выраженности токсикоза и полиморфизм органных поражений.

Бактерии обитают в почве и попадают в организм человека с помощью переносчиков – различных животных: свиней, кошек, собак, КРС, птиц, кроликов. Заражение от больного человека возможно, но наблюдается крайне редко и не имеет в эпидемиологическом отношении никакого значения. Источником инфекции в период вспышек в городах становятся грызуны, скопления которых и формируют эпидочаг. Больные крысы и мыши обитают в погребах и овощехранилищах. Их испражнения попадают на овощи и в резервуары с водой.

Механизм передачи — фекально-оральный, реализующийся алиментарным и водным путями.

Заражение происходит при употреблении в пищу продуктов питания, прошедших неполноценную термическую обработку: плохо проваренного мяса, не кипяченого молока, а также сырой воды, загрязненной иерсиниями.
Встречается контактно-бытовой путь передачи инфекции среди лиц с низкой гигиенической культурой.
Описаны случаи иерсиниоза после переливания инфицированной крови.

Заражение животных происходит при употреблении корма или воды, загрязненных землей, инфицированной иерсиниями. Контактный путь передачи возбудителя обусловлен содержанием животных в антисанитарных условиях.

Люди отличаются низкой восприимчивостью к иерсиниозу. Лица, имеющие здоровую иммунную систему, практически не страдают клиническими формами инфекции. Дети, пожилые люди и лица с ослабленными защитными силами тяжело переносят заболевание. Бактерии, проникая в организм, прикрепляются к эпителию слизистой кишечника и разрушают его. Такие процессы приводят к формированию развернутой клинической картины заболевания. В группу риска входят лица, работающие в животноводстве, птицеводстве и на пищеблоках.

Патогенез иерсиниоза обусловлен воздействием следующих факторов:

Состоянием иммунитета и факторов неспецифической резистентности организма,
Наличием хронической дисфункции ЖКТ,
Величиной инфицирующей дозы микроба,
Патогенностью и вирулентностью иерсиний.

Звенья патогенеза при иерсиниозе:

Заражение – проникновение возбудителя в организм с продуктами питания,
Формирование пищевого комка и его попадание в желудок,
Гибель части микробов под воздействием желудочного сока,
Проникновение иерсиний в тонкий кишечник,
Размножение бактерий,
Повреждение эпителиоцитов кишечника и лимфатических образований,
Развитие катарально-десквамативного или язвенного воспаления — энтерита,
Нарушение рельефности слизистой кишечника,
Образование эрозий и язв,
Возникновение множественных точечных геморрагий,
Поражение всех слоев кишечной стенки,
Развитие энтероколита или колита,
Вторжение инфекции в лимфатические узлы брыжейки с развитием мезентериального лимфаденита,
Преодоление лимфатического барьера и проникновение микробов в кровь,
Бактериемия – общетоксический синдром,
Распространение инфекции гематогенным путем,
Паренхиматозная диффузия – незавершенный фагоцитоз, диффузное метастатическое очаговое поражение внутренних органов,
Образование новых воспалительных очагов с развитием холецистита, артрита, гепатита, нефрита, конъюнктивита,
Появление в пораженных органах гранулем и микроабсцессов,
Освобождение от инфекции – фагоцитоз, специфические антитела.

Периодическое попадание возбудителя в кровь приводит к обострению болезни и формированию новых инфекционных очагов. Чрезмерное накопление токсинов в крови и длительное пребывание бактерий в организме заканчивается формированием устойчивой сенсибилизации и аутоиммунных процессов, сопровождающихся интоксикационными и аллергическими проявлениями.

Морфологические формы заболевания:

Гастроинтестинальная — воспаление желудка и тонкого кишечника с развитием гастрита, энтерита или гастроэнтерита;
Абдоминальная — воспаление толстого кишечника, аппендикса, лимфоузлов брыжейки;
Генерализованная — интоксикация, диспепсия, признаки воспаление легких, мозговых оболочек, печени, почек;
Смешанная — кишечная инфекция с одновременным воспалением нескольких внутренних органов,
Вторично-очаговая — протекает по типу аутоиммунного воспаления суставов, миокарда, кишечника на фоне имеющейся иерсиниозной инфекции;
Стертая – часто не обнаруживается; протекает по типу банальной кишечной инфекции; переносится больными намного легче, чем манифестные формы заболевания.

Иерсиниоз может приобретать острое, хроническое и рецидивирующее течение с периодами затухания и обострения.

Гастроинтестинальная и абдоминальная формы развиваются в случае, если штамм иерсиний имеет низкую инвазивную способностью, а иммунитет человека надежно защищает организм от инфекционного процесса. Происходит формирование патологии на уровне ЖКТ без дальнейшего распространения инфекции.

Высоковирулентные штаммы иерсиний являются возбудителями генерализованной формы инфекции у лиц с выраженным иммунодефицитом. Микробы проникают в кровь через кишечную стенку, разносятся по всему организму и достигают внутренних органов, которые воспаляются и перестают нормально функционировать. В процессе лечения иммунная система побеждает инфекцию, и больной полностью выздоравливает. Если этого не происходит, генерализованная форма переходит во вторично-очаговую, протекающую по типу аутоиммунного заболевания – васкулита, болезни Крона, ревматоидного артрита, тиреоидита.

Инкубация иерсиниоза составляет 1-6 дней. Микробы попадают в ЖКТ, активно размножается в эпителиоцитах кишечника и повреждает их. Симптомы иерсиниоза у больного проявятся очень быстро, если доза бактерий и их вирулентность будут высокими, а состояние иммунной системы слабым. Бактерии захватываются тканевыми макрофагами. Часть их погибает, выделяя эндотоксин, а другая часть попадает в лимфоидную и кровеносную систему. Диссеминация микроорганизмов по всему организму является пусковым механизмом для возникновения периода клинических проявлений.

Клиника заболевания представлена несколькими синдромами.

Токсический синдром проявляется лихорадкой до 38-40 °С, сохраняющейся 7-10 дней, ознобом, цефалгией, вялостью, миалгией, артралгией, потерей аппетита, расстройством ЦНС.
Диспепсический синдром – тошнота, рвота, понос. Причиной боли в животе является нарушение чувствительности нервных окончаний, расположенных в стенке кишечника. Причиной подобного повреждения является воспаление, вызванное патогенными микроорганизмами. Болезненные ощущения возникают в эпигастрии, около пупка, в правом углу живота.

Экзантематозный синдром — основными элементами высыпаний на коже являются крупные папулы, кольцевидные пятна, геморрагии в виде мелких точек, локализованные на ногах и руках по типу «носков» и «перчаток», сопровождающиеся жжением и шелушением.

Артропатический синдром – боль в суставах, отечность, ограничение подвижности.

Катаральный синдром — першение и боль в горле, насморк, кашель, конъюнктивит, слезотечение, гиперсаливация.

Лимфаденопатический синдром – увеличение лимфоузлов, с их неподвижностью и безболезненностью.

Дизурический синдром — боль, жжение и рези при мочеиспускании, учащение или урежение мочеиспускания.

Вегетативные признаки – потливость, колебания давления, мраморность кожи.

Иерсиниоз начинается остро и протекает по типу гастроэнтерита. После возникновения всех симптомов заболевания кишечная инфекция может приобретать генерализованную форму с поражением внутренних органов, не относящихся к пищеварительной системе. Во время разгара болезни с учетом особенностей клинической картины устанавливают форму инфекции – гастроинтестинальную, абдоминальную, генерализованную, вторично-очаговую, а также степень тяжести патологического процесса.

После проведения этиотропного лечения наступает выздоровление, во время которого полностью погибают патогенные микробы, восстанавливаются пораженные клетки внутренних органов и их функции. Летальность при иерсиниозе относительно низкая.

Морфофункциональные формы патологии:

Гастроинтестинальная форма встречается чаще всего и проявляется признаками интоксикации, диспепсии, сыпью на коже, катаром, артропатией, гепатоспленомегалией, лимфоаденопатией. Больные жалуются на постоянную или схваткообразную боль в эпигастрии и около пупка, тошноту, рвоту, зловонный понос, озноб, миалгию, слабость. Частота стула варьируется от 4 и до 20 раз в сутки. В кале содержится слизь, кровь и гной. Затем появляется артралгия, насморк и кашель, конъюнктивит, дизурические расстройства. Заболевание длится от 2 до 14 дней и заканчивается полным выздоровлением. Волнообразный характер инфекции приводит к дегидратации организма.
Абдоминальная форма протекает по типу брыжеечного лимфаденита, острого аппендицита или терминального илеита. Болевой синдром сопровождается признаками интоксикации и диспепсии. У больных увеличивается печень, селезенка и лимфоузлы, появляется миалгия, артралгия и экзантема.
При генерализованной форме клиническая симптоматика весьма разнообразна. У больных температура тела поднимается выше 40 градусов, имеются признаки артралгического и катарального синдромов. На третий день болезни на ладонях и подошвах появляется сыпь. Среди диспепсических явлений преобладает боль в животе, тошнота, рвота, диарея. Затем понижается кровяное давление, нарушается сознание, возникает одышка, тахикардия, бледность кожи, появляется геморрагическая сыпь. Септическая форма отличается высокой летальностью.
Смешанная форма проявляется симптомами генерализованной иерсиниозной инфекции с прогрессированием гепатоспленомегалии и поражением внутренних органов. У больных развивается воспаление печени, легких, почек, мозговых оболочек иерсиниозной этиологии с характерными клиническими проявлениями. Увеличиваются шейные лимфоузлов, возникает миалгия, сердцебиение, кардиалгия, дизурия.
Вторично-очаговая форма является следствием одной из вышеперечисленных форм. Она развивается спустя месяц после острой кишечной инфекции. В организме больных формируется патологическая реактивность, и развивается аутоиммунное воспаление внутренних органов. Возникает асимметричный полиартрит или моноартрит с отечностью суставов, болью и гиперемией кожи; узловатая эритема с подкожными узелками на бедрах; энтероколит с болью в животе и нарушением стула. Миокардит длится недолго и отличается благоприятным течением. Возможно развитие болезни Крона, остеита, конъюнктивита, тиреоидита, энтероколита.

Осложнения иерсиниоза довольно многообразны. К ним относится:

Терапевтическая патология – воспаление печени, желчного пузыря, миокарда, поджелудочной железы;
Хирургическая патология — воспаление червеобразного отростка, спаечный процесс в брюшной полости, прободная язва кишечника, воспаление брюшины, сепсис;
Заболевания ЦНС — менингит, энцефалит, арахноидит;
Заболевания мочевыделительной системы — гломерулонефрит;
Патология костно-суставной системы — артриты, остеомиелит.

Заболевание имеет преимущественно благоприятный прогноз и доброкачественное течение. Пациенты полностью выздоравливают. Летальность заболевания низкая.

Диагностика иерсиниоза начинается с выслушивания жалоб, сбора анамнеза и внешнего осмотра больного. Специалисты собирают сведения о симптомах и времени их появления, течении заболевания и обстоятельствах, при которых произошло заражение — контактах с больными животными, употреблении сырой воды и плохо проваренных продуктов питания.

Лабораторная диагностика заключается в проведении анализа крови и составлении иммунограммы. В гемограмме — анемия, лейкоцитоз, лимфопения, эозинофилия, увеличение СОЭ; в иммунограмме — антигены и антитела к возбудителю иерсиниоза.
Основным методом диагностики иерсиниоза является бактериологический. Возбудителя выделяют из испражнений, крови, желчи и ликвора больных людей. В лаборатории исследуют мокроту или смыв со слизистой оболочки зева. Взятый у пациента биоматериал засевают на специальные питательные среды, на которых возбудитель инфекции свободно растет и размножается. Сначала делают посев в жидкие среды накопления и ставят пробирки в холодильник. На 3 или 5 сутки пересевают культуру на пластинчатые селективные среды Эндо и Плоскирева, помещают чашки в термостат. После инкубации в специальных условиях оценивают колонии бактерий. Затем выделяют чистую культуру и идентифицируют микроб до рода и вида путем высева в пестрый ряд Гиса для изучения биохимических свойств. Окончательное типирование проводят с помощью диагностических агглютинирующих сывороток. Иерсинии также выделяют из объектов окружающей среды и пищевых продуктов. Бактериологическая диагностика дает хорошие и точные результаты, но занимает много времени.
Серодиагностика позволяет получить результаты в более короткие сроки. В крови определяют антигены возбудителя с помощью ИФА, РИФ, РАЛ и РНИФ. Серологическая диагностика иерсиниоза включает постановку развернутой реакции агглютинации по Видалю с соответствующими диагностикумами и реакцию пассивной гемагглютинации с антигенным эритроцитарным диагностикумом.
Генетический анализ — выявление ДНК возбудителя в исследуемом материале путем постановки ПЦР.
Всем пациентам требуется консультация специалистов в области гастроэнтерологии, кардиологии, нефрологии, неврологии.
Для выявления имеющихся осложнений проводят ЭКГ, ЭхоКГ, УЗИ внутренних органов, КТ, МРТ, рентгенографию.

Лечение иерсиниоза проводят в условиях инфекционного стационара. Медикаментозное лечение заключается в назначении различных групп препаратов.

Этиотропная терапия направлена на уничтожение иерсиний в организме человека. Больным назначают антибактериальные средства широкого спектра действия из группы фторхинолонов, макролидов, цифалоспоринов, защищенных пенициллинов. Антибиотики назначают после получения результатов определения чувствительности выделенных бактерий из биоматериала. Наиболее эффективными являются «Ципрофлоксацин», «Хлорамфеникол», «Цефтриаксон», «Амоксиклав», «Азитромицин».
Дезинтоксикационное лечение способствует выведению токсинов из организма и устранению симптомов интоксикации — внутривенное введение коллоидных и кристаллоидных растворов: «Гемодеза», «Реополиглюкина», «Регидрона».
Симптоматическая терапия направлена на уменьшение боли, воспаления, отека, жара – антигистаминные препараты: «Супрастин», «Тавегил»; НПВС: «Ибупрофен», «Диклофенак»; глюкокортикостероиды: «Преднизолон», «Гидрокортизон».
Общеукрепляющее лечение позволяет пациентам быстрее выздороветь и восстановиться после тяжелого заболевания — витаминотерапия; ферментные препараты: «Панкреатин», «Креон»; пре- и пробиотики: «Линекс», «Аципол».
Иммуномодуляторы повышают общую сопротивляемость организма к патогенным болезнетворным агентам – «Имунофан», «Метилурацил».

Всех переболевших иерсиниозом выписывают из стационара после повторного диагностического обследования и получения результатов трехкратного исследования кала в бактериологической лаборатории.

При отсутствии своевременного лечения иерсиниозная инфекция приобретает хроническое течение. У больных увеличивается риск развития тяжелых осложнений, удлиняется срок выздоровления и появляются нежелательные последствия.

Кишечный иерсиниоз имеет доброкачественное течение и благоприятный прогноз. Летальные исходы крайне редки. Прогноз становится неблагоприятным после развития иерсиниозного сепсиса, который может привести к смерти больного.

Специфическая профилактика иерсиниоза в настоящее время не разработана. Мероприятия, позволяющие предупредить развитие патологии:

Ведение здорового образа жизни,
Соблюдение правил личной гигиены,
Полноценная термическая обработка продуктов животного происхождения,
Правильное хранение пищевых продуктов,
Соблюдение санитарно-гигиенических условий на предприятиях общественного питания и в овощехранилищах,
Уничтожение грызунов и защита от них,
Ветеринарный надзор с целью выявления больных животных.

Для предотвращения сезонных вспышек иерсиниоза проводят противоэпидемические мероприятия. При наличии грызунов в очаге необходима внеплановая дератизация, а для уничтожения вредоносных бактерий – тотальная дезинфекция.

Иерсиниоз характеризуется полиморфностью клинических проявлений, поражением ЖКТ, тенденцией к генерализации, септикопиемией и поражением различных органов и систем. Этот бактериальный зооноз проявляется разнообразием клинической симптоматики: лихорадкой, диспепсией и токсико-аллергическими проявлениями.

источник

Красноярская Государственная Медицинская Академия

Кафедра детских инфекционных болезней

УДК 616.98- 053.2- 036.22- 07.08

Составители: профессор Л.А.Гульман, доценты Г.П.Мартынова, Т.С.Крившич, , ассистент Г.К.Григорова.

Рецензент: доцент , к.м.н. Э.Ф.Старых

Проблема иерсиниозных заболеваний остается достаточно актуальной в связи с повсеместным распространением этой инфекции. Ежегодно в России регистрируется от 9 до 10 тысяч больных, из них 80-90% приходится на детей. За 1996 и 1997 гг. показатель заболеваемости среди детей составил, соответственно, 22,1 и 21,7 на 100 тыс.детского населения. На территории Красноярского края в 1998 г показатель заболеваемости псевдотуберкулезом был равен 23,3 ,а кишечным иерсиниозом 3,17 на 100тыс.детей. Надо полагать, что приведенные цифры по краю не истинные, и у нас имеет место гиподиагностика иерсиниозной инфекции, так как из-за относительной «новизны» и полиморфизма клинических проявлений есть определеные трудности диагностики спорадических случаев иерсиниозной инфекции, особенно в условиях поликлиники. Так из числа наблюдаемых больных с иерсиниозом только 20% были направлены с участка с подозрением на это заболевание, а остальные поступали с самыми различными диагнозами: скарлатина, краснуха, корь, энтеровирусная экзантема, ОРВИ, менингококковая инфекция, вирусный гепатит, и диагноз иерсиниозной инфекции им ставился в отделении. Но ведь на стационарное лечение поступают в основном больные с тяжелыми и среднетяжелыми вариантами болезни, а легкие формы проходят в поликлиниках под другими диагнозами.

Кроме гиподиагностики иерсиниозов, обращает на себя внимание тот факт, что среди педиатров и инфекционистов нет единого подхода к трактовке случаев заболевания и к оформлению диагноза.

Учитывая актуальность проблемы иерсиниозов, трудность диагностики и недостаточное знание педиатров в этой области, нами подготовлены данные методические рекомендации «Иерсиниозная инфекция у детей».

В них отражены эпидемиологические особенности, клиническая характеристика, диагностика заболевания, даны подходы к лечению детей, больных иерсиниозной инфекцией на современном этапе.

Иерсиниозы — это группа острых инфекционных заболеваний, вызываемых микроорганизмами из рода иерсиний и характеризующихся полиморфизмом клинических проявлений, тяжестью и склонностью к развитию обострений и рецидивов. Говоря «иерсиниоз», мы подразумеваем либо псевдотуберкулез, либо кишечную форму иерсиниоза.

Род иерсиний включен в семейство энтеробактерий. К этому роду отнесены возбудители чумы (Iersinia pestis), возбудитель псевдотуберкулеза (Iersinia pseudotuberculosis) и кишечного иерсиниоза (Iersinia enterocolitica). Это Грам-отрицательные палочки, не образующие спор и капсул, длительно сохраняются и накапливаются при температуре от4 до18 о С и выше, выживают при минимальных количествах питательных веществ в условиях влажной среды, что обеспечивает их длительное существование вне живого организма, особенно на продуктах питания. В воде микробы сохраняются до 8 мес, в масле- до 5 мес, в почве -до года. В то же время возбудитель быстро погибает при высыхании, воздействии солнечного света, хлорамина, спирта, при кипячении.

Известно 8 серологических групп Iersinia pseudotuberculosis. У человека заболевание чаще вызывается I, III, IV серогруппами. Из группы Iersinia enterocolitica заболевание у человека вызывают серовары 05,09,03,06. Иерсинии обладают выраженными инвазивными свойствами, что приводит нередко к генерализации инфекции, и они выделяют эндотоксин, вызывающий выраженные симптомы интоксикации.

Иерсиниозные заболевания распространены во всем мире и на территории России. Показатели заболеваемости неоднозначны и колеблются от 4000 на 100тыс населения (Чукотка) до 4 — 20,0 на 100 тыс населения.(С-Петербург). Чаще регистрируется псевдотуберкулез, чем кишечный иерсиниоз. В Красноярском крае за 1997 г. на один случай кишечного иерсиниоза приходилось 10 случаев псевдотуберкулеза, в 1998 г 1- на 7,5 случаев. Среди больных иерсиниозами 82% составляют дети. Чаще болеют дети школьного возраста (70%).

Заболевание регистрируется как в виде спорадических случаев, так и в виде групповых вспышек. На территории края в 1998 г наблюдалось 3 вспышки с охватом детей от 19 до 43 человек.

Иерсиниозами болеет человек , а также более 60 видов млекопитающих, 29 видов птиц. Но основным резервуаром возбудителя являются домовые и полевые мыши, крысы. Животные и грызуны, выделяя возбудителя во внешнюю среду с калом и мочой, заражают воду, почву, растения, пищевые продукты. Заражение человека происходит при употреблении инфицированных фруктов и овощей (капусты, моркови, редиса, свеклы, лука ,картофеля), молока, молочных продуктов ( творога, сметаны, сыров, сливочного масла, мороженого),а также при употреблении мяса, хлебобулочных изделий. Основным является алиментарный путь инфицирования. Возможен также водный путь заражения, если для питья используется не кипяченная вода, особенно из открытых водоемов. М.О.Гаспарян(1993) описывает семейные и внутрибольничные вспышки кишечного иерсиниоза с контактно-бытовым путем передачи инфекции.

Заражение при иерсиниозе происходит через рот. На месте входных ворот развивается местный воспалительный процесс в виде тонзилофарингита, шейного лимфаденита. Преодолевая желудочный барьер, возбудитель попадает в тонкий кишечник, внедряется в энтероциты, при этом может развиться энтерит (энтеральная фаза болезни). Из кишечника по лимфатическим щелям микробы проникают в регионарные лимфатические узлы, развивается мезаденит (фаза регионарной инфекции). При снижении иммунобиологической реактивности организма иерсинии попадают в кровь, в результате чего возникает бактериемия и токсинемия. Генерализации инфекции способствуют выраженные инвазивные свойства возбудителя.В первую очередь поражаются органы и системы, богатые ретикуло-эндотелиальной тканью: печень, селезенка, лимфатические узлы, легкие (паренхиматозная фаза). Токсины и продукты метаболизма микробов вызывают симптомы интоксикации. В патогенезе иерсиниозов, особенно в развитии обострений и рецидивов, большое значение придают аллергическому компоненту, аутоиммунным процессам. К аллергическим проявлениям заболевания относят экзантему, эритему нодозум, артриты, артралгии.

Клиника иерсиниозов характеризуется полиморфизмом клинических проявлений. За последние 2 года нами наблюдалось 34 ребенка с иерсиниозной инфекцией. У 20 детей (59%) диагноз подтвержден серологически, у 14(41%)- выставлен на основании клинико-эпидемиологических данных. Среди детей с серологическим подтверждением у 13 -диагностирован псевдотуберкулез и у 7- кишечный иерсиниоз. По возрасту больные распределились следующим образом: 7 детей было в возрасте от 3 до7 лет, остальные школьного- возраста, причем среди них преобладали дети 11-14 лет.

Клинические симптомы при серологически подтвержденных случаях псевдотуберкулеза и кишечного иерсиниоза были абсолютно идентичными, за исключением кишечного синдрома, который с наибольшей частотой встречался у больных кишечным иерсиниозом. Поэтому мы сочли возможным дать характеристику клинических симптомов в общем при иерсиниозной инфекции.

Для иерсиниозной инфекции характерно острое начало заболевания с последующим нарастанием клиники в течение 5-7 дней.

Первым симптомом у всех больных является повышение температуры, как правило до высоких цифр. У каждого 3 ребенка (35% больных) температура была выше 39 0 С, нередко достигала 40 0 С, у 40% температура колебалась на уровне 38-39 0 С, и только у 25% больных наблюдалось умеренное повышение температуры (37,5-38 0 С). Длительность лихорадки у 12 детей составила 3-7 дней, у 12 больных — 8-10 дней, у 2 — после высокой температуры сохранялся субфебрилитет в течение 4-6 недель.

С первых же дней заболевания развивались симптомы интоксикации: головная боль, слабость, многие дети жаловались на головокружение, нарушение сна, отсутствие аппетита. Тошнота и рвота были почти у половины детей. В 5 случаях была многократная рвота, у 2 детей рвота наблюдалась на протяжении 7 дней.

Вторым симптомом по частоте после лихорадки была сыпь. Она отмечена у 94% больных. Чаще всего она развивалась на 2-3 дни болезни (25 детей), в первые сутки сыпь появилась лишь у 5 больных и в 2 случаях отмечалось позднее высыпание -на 5-6 дни болезни. Сыпь была, как правило, обильной полиморфной: преобладала мелкоточечная сыпь, но у этих же больных отмечались элементы пятнисто-папулезной сыпи мелкой и сливной. Сливная крупная пятнисто-папулезная сыпь или сплошная эритема располагалась вокруг голеностопных, коленных, лучезапястных суставов, на лице, стопах и ладонях. Симптомы «капюшона», «перчаток» и «носок» отмечены нами у 60% больных. Почти у 2\3 больных наблюдались мелкие диапедезные геморрагии. Кожа была сухой, у каждой 4 ребенка отмечалась субиктеричность кожи и склер.

Для иерсиниоза характерны изменения языка в динамике заболевания. При поступлении больных в ранние сроки язык был сухой с серым или белым налетом, на 6-7 день болезни он становился ярким сосочковым. В 70% случаев наблюдалась распространенная гиперемия слизистой ротоглотки, зернистость дужек, миндалин, малого язычка и бугристость задней стенки глотки. Выраженные катаральные симптомы с экссудативным компонентом не характерны для иерсиниозной инфекции, т.е. кашель, чихание, выделения из носа отсутствовали у больных, редко развивалась ангина( в 2 случаях лакунарная, у 1 больного фолликулярная и у 1 -некротическая).

Довольно часто ( у 2\3 больных) выявлялось увеличение периферических лимфатических узлов , преимущественно шейных ( до 1,5см), реже — других групп.

Почти у всех детей (84%) отмечались выраженные явления склерита, он сохранялся обычно до 7-10 дня болезни, реже был конъюнктивит. Дети жаловались на боли , рези в глазах, светобоязнь.

Гепатомегалия выявлена у 80% больных иерсиниозом. Печень увеличивалась обычно к 4-5 дню болезни и на 2-2,5 см превышала возрастную норму. Только в 2 случаях печень была увеличена на 4-5 см. У 2\3 больных размеры печени нормализовались через 2 неделе болезни, но 37% случаев больные выписаны из стационара с увеличенной печенью. Несколько реже (40%) выявлялось незначительное увеличение селезенки до 1-1,5 см.

Наряду с гепатоспленомегалией и болями в животе, у 7 больных(20%) отмечался жидкий стул. Причем при кишечном иерсиниозе жидкий стул был у 3 из 7 больных (43%), а при псевдотуберкулезе — в 3 раза реже (15%). Частота стула не превышала 3-5 раз в сутки, характер его был энтеритный или энтероколитный, продолжительность дисфункции ,как правило, составила 2-3 дня, и только в одном случае стул нормализовывался через 8 дней .

У 12 больных (35%) отмечено поражение суставов. Причем чаще это были артралгии, характеризующиеся болями в суставах, ограничением движений. Боли обычно появлялись на 3-5 день болезни и сохранялись до нескольких дней. С наибольшей частотой боли наблюдались в голеностопных суставах и мелких суставах стоп и пальцев рук. У 5 детей развился полиартрит, с последовательным поражением нескольких суставов в разном сочетании ( коленные, голеностопные суставы стоп, лучезапястные, суставы кисти и пальцев рук.). Полиартрит чаще развивался на 2 неделе и характеризовался сильными болями в покое и при движении, появлением припухлости в области суставов, ограничением движений, иногда небольшой гиперемией кожи. Симптомы полиартрита сохранялись 7-10 дней. Если полиартрит сохраняется более длительное время нет положительного эффекта на адекватно проводимое лечение, то необходимо помнить о том , что иерсиниозная инфекция может быть пусковым механизмом для развития ювенильного ревматоидного артрита или началом коллагеноза, маскирующегося под иерсиниозную инфекцию.

По данным А.В.Гордиец с соавт.,у 92% больных иерсиниозной инфекцией отмечаются признаки поражения сердечно-сосудистой системы( бледность, цианоз, тахикардия, брадикардия, нарушение ритма, приглушенность тонов, систолический шум). На ЭКГ выявляются нарушение функции автоматизма, снижение вольтажа зубцов Р и Т. Чаще развивается токсическое поражение миокарда и реже (7%) инфекционно-аллергические миокардиты.

Среди наблюдаемых нами больных поражение нервной системы проявлялось в основном симптомами нейротоксикоза и лишь у одного больного развился менинго-энцефалический синдром. Однако в литературе имеется описание 29 случаев менингита и менингоэнцефалита иерсиниозной этиологии (Пилипенко В.В. 1993 г),причем автор отмечает, что при псевдотуберкулезе чаще развиваются симптомы нейротоксикоза, а при кишечном иерсиниозе — возникают общемозговые, оболочечные, очаговые симптомы, с высоким ликворным давлением, умеренным лимфоцитарным плеоцитозом, белково-клеточной диссоциацией, медленной санацией ликвора( к 28-34 дню болезни).

Предложено большое количество классификаций псевдотуберкулеза и кишечного иерсиниоза, основанных на выделении ведущего симптома болезни (скарлатиноподобная, артралгическая, абдоминальная, желтушная, генерализованная, септическая и др.), Дроздов В.Н (1991г.), Гаспарян М.О(1992г.)., Учайкин В.Ф.(1997 г.) сформировали мнение о том, что в классификации иерсиниозной инфекции следует использовать принцип А.А.Колтыпина, т.е. определять тип, тяжесть и течение болезни. Мы полностью согласны с этим мнением, так как у 80-85% больных отмечается сочетанное поражение органов и систем и трудно выделить ведущий синдром.

Типичные формы иерсиниозной инфекции характеризуются наличием классических симптомов болезни в различном сочетании: лихорадки, склерита, поражения ротоглотки, сыпи, симптомов «носков», «перчаток», «капюшона», увеличения печени, селезенки, болей в животе, м.б. жидкого стул, артралгий, артритов.

Типичные формы различают по тяжести : легкая, среднетяжелая и тяжелая. Тяжесть определяется по выраженности и длительности ведущих симптомов, их совокупности, характеру изменения общего анализа крови и мочи.

Атипичные формы (стертая и субклиническая) могут быть диагностированы только в очагах инфекции при серологическом и бактериологическом подтверждении.

Среди госпитализированных нами больных у 10% диагностирована легкая форма болезни, у 60% -среднетяжелая , у 20%- тяжелая . В 10% случаев форма тяжести не определена из-за поздней госпитализации больных.

По длительности необходимо различать острое , затяжное, хроническое течение. Причем по литературным данным имеются расхождения в определении длительности течения: В.И.Покровский(1996) считает до 3 мес. -острое течение, от 3 до 6 мес -затяжное течение, и более 6 мес -хроническое течение. Нам более импонирует определение М.О.Гаспарян с соавт., которые считают острое течение до 1 мес , затяжное течение- более одного мес. Приняв такое определение мы в 2 случаях могли говорить о затяжном течение иерсиниозной инфекции.

По характеру течение может быть гладким, с обострениями, с рецидивами и с осложнениями. Негладкое течение наблюдалось нами у 9 больных(27%). Причем у 6 больных развились на 11-18 дни обострения на фоне стихания клинических симптомов болезни, а у 3 детей были рецидивы на 25, 28,30 день болезни. В период обострения рецидива у всех больных вновь повышалась температура, появились симптомы интоксикации, мелкоточечная сыпь , нодозная эритема и увеличивались размеры печени. Причем , если в прежние годы обострения и рецидивы протекали тяжелее, чем разгар болезни, то в настоящее время они выглядят менее ярко, чем начало болезни.

Гордиец А.В. отмечает большой процент остаточных явлений ( в виде астеновегетативного синдрома, артралгии, абдоминальных болей, увеличения размеров печени), особенно после псевдотуберкулеза и реже- у больных с кишечным иерсиниозом. Причем процент остаточных явлений зависит от тяжести болезни. У детей , перенесших легкую форму псевдотуберкулеза, через месяц остаточные явления отмечены у 26%, при среднетяжелой форме у 62,% и при тяжелой форме у 78,% больных.

Иерсиниозная инфекция имеет четко очерченные, манифестные признаки болезни, наличие которых позволяет заподозрить диагноз болезни.

Клинические критерии диагностики.

Высокая длительная лихорадка

Нарастающие симптомы интоксикации

Появление полиморфной, но преимущественно мелкоточечной сыпи с элементами пятнисто-папулезной сыпи , а также диапедезной сыпи; гнездность расположения сыпи, симптом «носков», «перчаток», «капюшона». Появление сыпи чаще на 2-3 день болезни.

Гиперемия ротоглотки и увеличение лимфоидных образований, т.е. бугристость задней стенки глотки, зернистость мягкого неба, миндалин, малого язычка.

Стойкое увеличение размеров печени, реже — селезенки

Поражение суставов в виде артралгии или полиартрита

Могут быть боли в животе и жидкий стул.

Сухой с налетом язык, затем сосочковый или «малиновый»

Увеличение периферических лимфатических узлов

Учитывая сочетание выше перечисленных симптомы, диагноз типичных форм иерсиниозной инфекции может быть поставлен уже на участке. Врачи инфекционисты на сегодня достаточно хорошо владеют клинической диагностикой, поэтому, более чем у половины больных, предварительный диагноз иерсиниозной инфекции выставляется уже в приемном покое. В первые 2-3 врач должен определить тип и тяжесть болезни, далее попытаться расшифровать , что это псевдотуберкулез или кишечный иерсиниоз. Для подтверждения и этиологической расшифровки диагноза используют лабораторное обследование.

Включает в себя бактериологические исследования и определение специфических антител (РСК, РА, РПГА, РНГА) и антигена с помощью ИФА, реакции коагглютинации, реакции латекс-агглютинации, а так же определение специфических иммуноглобулинов. Перспективными методами диагностики иерсиниоза являются : полимеразная цепная реакция(ПЦР) , белковый иммуноблотинг. Кроме специфических исследований, проводится общий анализ крови, мочи, при необходимости делается люмбальная пункция, биохимические исследования функции печени.

Проводится бактериологическое исследование кала, мочи, ликвора ( при необходимости) и крови при генерализованных формах, смыва с зева, мазок тампоном с задней стенки глотки и корня языка в первые 3 дня болезни. Следует подчеркнуть , что эти исследования весьма трудоемки и мало результативны .

Более диагностически значимыми являются серологические методы исследования , основанные на выявлении специфических антител в реакции агглютинации или реакции гемагглютинации с эритроцитарными диагностикумами. Исследуются парные сыворотки: первый забор крови проводится в конце первой недели, повторный через 7-10 дней. Антитела в титре 1:200 и выше считаются диагностическими.

По литературным данным бактериологические методы исследования подтверждают диагноз в 16-20% случаев, а серологические — в 50-60%. Т.е. процент бактериологического и серологического подтверждения низкий. Объясняется это тем, что в РПГА используются диагностикумы не всех биоваров иерсиний, которые могут вызывать заболевание человека. У метода ИФА наибольшая информативность( 90%).

Среди наблюдаемых нами больных, диагноз иерсиниозной инфекции подтвержден в 59% случаев, причем псевдотуберкулез диагностирован в 2раза чаще, чем кишечный иерсиниоз (у 13 и у 7 больных ). Максимальные титры антител колебались 1:200 (7), 1:400 (6), 1:800 (5) и 1:1600 (2).

В 14 случаях несмотря на повторное исследование, результаты РПГА были отрицательными. Однако характерная клиническая картина заболевания и эпидемиологические данные позволили выставить диагноз: » Иерсиниозная инфекция, типичная, среднетяжелая или тяжелая форма». Мы обращаем ваше внимание , что если диагноз серологически или бактериологически не подтвержден, то надо ставить обобщенный диагноз «Иерсиниозная инфекция», не уточняя, что это — псевдотуберкулез или иерсиниоз кишечный. Если же есть серологическое подтверждение , то в этиологической расшифровке диагноза руководствуемся результатами серологии.

В очагах инфекции возможно инфицирование двумя возбудителями иерсиний ( псевдотуберкулезис и энтероколитика), если это подтверждается нарастанием титра антител к обоим возбудителям в парных сыворотках, в этих случаях следует ставить диагноз :» Иерсиниозная инфекция , сочетанная форма (псевдотуберкулез + иерсиниоз кишечный), типичная тяжелая или среднетяжелая форма. Если же при первом исследовании РПГА положительная в титре 1:200 с диагностикумом псевдотуберкулеза и иерсиния энтероколитика, а в последующем отмечено нарастание титра антител к диагностикуму псевдотуберкулеза, то надо ставить диагноз : «псевдотуберкулез, типичный, среднетяжелый или тяжелый», а если отмечено нарастание титра антител к иерсиниям энтероколитика, а к иерсиниям псевдотуберкулезис титр остается прежним, то ставится диагноз «Иерсиниоз кишечный, типичный, среднетяжелый ,тяжелый». А оба положительных анализа при первом исследовании расцениваются как проявление групповой агглютинации.

Со стороны общего анализа крови для иерсиниоза характерны следующие изменения: лейкоцитоз имел место у 82% больных (28), при этом у 12 детей количество лейкоцитов колебалось от 10 до 17х10 9 \л. У 85% отмечен нейтрофилез до 70-80% и у 56% полочкоядерный сдвиг, в том числе у 9 детей кол-во палочкоядерных достигало 18-50%. Практически у всех детей ускоренное СОЭ, в половине случаев от 30 до 50 мм\час. Изменения со стороны общего анализа крови были стойкими. У 10 детей они сохранялись 3-4 недели, а 1\3 больных была выписана с ускоренной СОЭ, нейтрофилезом.

Значительно реже( у 1\5\ части больных) выявлялись изменения со стороны мочи , в виде умеренного увеличения белка от 50 до 209 мг\л, увеличения кол-ва лейкоцитов и эритроцитов. Эти нарушения сохранялись не более недели.

Проводится комплексное лечение с учетом тяжести ведущих синдромов, фазы заболевания, преморбидного фона.

Лечить можно на дому или в инфекционном стационаре.

источник

Иерсиниоз — острая антропозоонозная кишечная инфекция, сопровождающаяся токсико-аллергической реакцией, отличающаяся мультиочаговостью. Для иерсиниоза характерен фекально-оральный путь передачи. Резервуаром инфекции выступают домашний скот, грызуны и собаки. Инкубационный период иерсиниоза длится не более недели. Клиника складывается из общетоксического синдрома, пятнисто-папулезных высыпаний, диспепсических расстройств; возможны гепатоспленомегалия, артропатический синдром, развитие острого аппендицита, генерализованная форма иерсиниоза. Диагноз устанавливается на основании выделения иерсиний в различных биологических средах больного.

Иерсиниоз — острая антропозоонозная кишечная инфекция, сопровождающаяся токсико-аллергической реакцией, отличающаяся мультиочаговостью.

Иерсиниоз вызывается бактерией Yersinia enterocolitica – подвижной грамотрицательной факультативно-анаэробной палочкой. Иерсинии отлично переносят пониженные температуры, в холодильнике при 4-6 °С способны не только сохраняться, но и размножаться на продуктах. (Нередко иерсиниоз называют «болезнью холодильников»). Бактерии легко переносят замораживание и последующее оттаивание, продолжительно сохраняются в воде, почве, но при этом чувствительны к солнечному свету, высушиванию, кипячению и химическим дезинфектантам. Иерсинии выделяют энтеротоксин, цитотоксины и эндотоксин.

Резервуаром и источником иерсиниоза являются преимущественно животные: различные грызуны, домашний скот (в основном свиньи), собаки. Люди могут распространять инфекцию, но заражение от человека происходит довольно редко. В городах инфекцию в основном разносят грызуны, именно их скопления формируют эпидемические очаги инфекции в периоды вспышек. Иерсиниоз передается по фекально-оральному механизму пищевым и водным путем. Продукты питания животного происхождения, недостаточно обработанные термически, водные источники, загрязненные испражнениями больных животных, способствуют реализации путей заражения. В редких случаях реализуется контактно-бытовой путь передачи (как правило, связан с низкой гигиенической культурой).

Естественная восприимчивость человека к иерсиниозу – низкая. Здоровые люди практически не заболевают клиническими формами инфекции. Тяжелое и манифестное течение характерно для детей, лиц, страдающих иммунодефицитными состояниями, хроническими заболеваниями, способствующими выраженному ослаблению защитных свойств организма. Эпидемические вспышки иерсиниоза довольно редки и чаще всего происходят при массовом употреблении овощей, загрязненных микробами.

Иерсиниоз подразделяется на гастроинтестинальную, генерализованную и вторично-очаговую форму. К гастроинтестинальной форме относятся гастроэнтерит, термальный илеит и острый иерсиниозный аппендицит. Генерализованная форма может протекать в виде сепсиса, гепатита, менингита, пиелонефрита, пневмонии, а также в смешанной форме.

Вторично-очаговая форма подразделяется на иерсиниозный артрит, миокардит, энтероколит, узловую эритему и синдром Рейтера. Иерсиниоз может протекать в легкой, среднетяжелой и тяжелой форме, приобретать острое циклическое, хроническое и рецидивирующее течение.

Инкубационный период кишечного иерсиниоза составляет 1-6 дней, клиническая картина обычно представлена несколькими синдромами. Чаще всего отмечается общетоксический синдром, проявляющийся в виде лихорадки, достигающей 38-40 °С, озноба, головных болей, общей слабости, ломоты в мышцах и суставах. Аппетит снижен, при тяжелом течении могут отмечаться расстройства центральной нервной деятельности. Лихорадочный период обычно длиться 7-10 дней (значительно удлиняясь в случае генерализованного иерсиниоза). При гастроинтестинальной форме общей интоксикации обычно сопутствует диспепсия (тошнота, рвота, диарея, боль в животе).

В редких случаях при иерсиниозе появляется экзантема. Высыпания пятнисто-папулезные, мелкоточечные либо крупнопятнистые (иногда кольцевидные), появляются на различных участках кожи, чаще всего в нижней части конечностей (симптом «носков» и «перчаток»). Сыпь может сопровождаться жжением в ладонях, после себя оставляет участки шелушения. При некоторых формах иерсиниоза отмечается артропатический синдром (артралгии). Суставы конечностей (кистей, стоп, локтевые и коленные) болезненны, отечны, движения в пораженных суставах ограничены. При генерализованном иерсиниозе может отмечаться гепатолиенальный синдром (увеличение печени и селезенки).

В клинической практике чаще всего встречается гастроинтестинальная форма иерсиниоза. Заболевание протекает наподобие других инфекционно-токсических поражений кишечника, характеризуется преимущественно проявлениями интоксикации и (в половине случаев) диспепсическими расстройствами. Интоксикация обычно предшествует, но может развиться и одновременно с диспепсией. Иногда эта форма инфекции сопровождается высыпаниями, катаральным или артропатическим синдромом. Выраженная интоксикация может способствовать развитию гепатоспленомегалии, а также иногда отмечается умеренная полилимфоаденопатия (лимфоузлы увеличены, но безболезненны и не утрачивают подвижность).

В зависимости от тяжести течения, продолжительность заболевания колеблется от 2-3 дней до двух и более недель. Длительно протекающий кишечный иерсиниоз приобретает волнообразный характер, появляются признаки дегидратации. Острый аппендицит или терминальный илеит при поражении иерсиниями не отличаются по течению от таковых патологиях, вызванных неспецифической флорой. Эти состояния могут как развиться самостоятельно, так и иметь вторичный характер, являясь результатом прогрессирования гастроинтестинальной или иной формы инфекции.

При генерализованной форме отмечается разнообразие симптоматики. Общетоксический синдром интенсивный, лихорадка достигает критических цифр. В подавляющем большинстве случаев (80%) выражен артралгический синдром, отмечаются катаральные явления (боль в горле, ринит, кашель), на 2-3 день может отмечаться сыпь на ладонях и подошвах (реже в другой локализации). Диспепсические явления могут возникать на начальном этапе и редко сохраняются в разгар заболевания. Половина больных отмечает боль в животе (преимущественно внизу с права), четверть – тошноту, рвоту и диарею.

С прогрессированием инфекции увеличиваются печень и селезенка, течение может становиться волнообразным и рецидивирующим. Подобная симптоматика может сопровождать смешанную форму иерсиниоза. В случае продолжительной бактериемии и обсеменения микроорганизмами различных органов и систем могут появляться признаки вторичного гепатита, пневмонии, пиелонефрита, серозного менингита и (крайне редко) сепсиса. При этом первоначальная симптоматика может стихать, либо сохраняться и прогрессировать.

Вторично-очаговая форма может стать следствием любой из вышеописанных форм инфекции, обычно она развивается через 2-3 недели после начала заболевания либо в более поздние сроки. Эта форма связана с формированием патологической реактивности и аутоиммунным поражением органов и тканей. В редких случаев протекает без выраженной клиники. Чаще всего встречается иерсиниозный реактивный полиартрит. Поражаются обычно суставы конечностей (стоп, кистей), чаще несимметрично. Моноартриты редки (не более четверти случаев). Суставы отечны, гиперемия кожи над ними отсутствует. Течение полиартрита может стать затяжным или хроническим, в среднем продолжительность его 2-3 месяца.

В 10-20% случаев иерсиниоз протекает в виде узловатой эритемы. Подкожные узелки формируются на голенях, бедрах и ягодицах, болезненные, крупные. Количество может варьироваться от нескольких штук до двух и более десятков. Спустя 2-3 недели узелки рассасываются. Синдром Рейтера – это сочетанные конъюнктивит, уретрит и артрит. Иерсиниозный миокардит нередко длиться по нескольку месяцев, но обычно в нетяжелой доброкачественной форме, сердечно-сосудистая недостаточность не развивается.

Вторично-очаговая форма может протекать в виде энтероколита (обычно развивается у лиц с кишечными инфекциями в анамнезе). Поражение локализуется преимущественно в верхних отделах кишечника, нередко сочетается с другими вариантами инфекции (артриты, экзантема, катаральный синдром), может сопровождаться астенической симптоматикой (астенией) и повышением температуры тела до субфебрильных цифр. К редким симптомам при иерсиниозе можно отнести разнообразные лимфоаденопатии, пиодермии, остеомиелит. Общей чертой реактивных полиорганных патологий при иерсиниозе является волнообразное течение и склонность к вегетососудистым расстройствам.

Осложнения иерсиниоза ввиду полиморфности проявлений и склонности к формированию аутоиммунных реакций довольно многообразны. Это могут быть воспалительные заболевания органов (миокардит, гепатит, холецистит, панкреатит), хирургические патологии (спаечная болезнь, кишечная непроходимость, аппендицит, перфорация стенки кишечника и перитонит), заболевания нервной системы (менингоэнцефалит), мочевыделительного (гломерулонефрит) и опорно-двигательного (артриты, остеомиелиты) аппарата.

Выделение возбудителя возможно из фекалий, крови, желчи, мочи, ликвора больных, кроме того, может быть осуществлен бакпосев смывов со слизистой зева, мокроты. Возбудитель выявляется в смывах с объектов окружающей среды, предметов, из пищевых продуктов. Однако бактериологическая диагностика требует значительного времени (нередко до 30 дней). В качестве экспресс-анализа применяют реакции для определения антигенов возбудителя в биологических жидкостях (с помощью РКА, РЛА, РНИФ, ИФА).

Чувствительность РКА повышается при тяжелом течении и хронизации процесса. С 6-7 дня заболевания становятся положительными РА и РИГА, спустя 5-7 дней производят повторный замер титра антител. Пациенту с иерсиниозом может потребоваться консультация гастроэнтеролога, кардиолога, нефролога или невролога. При развитии осложнении показано проведение ЭКГ, Эхо-КГ, УЗИ органов брюшной полости и др.

В современной клинической практике иерсиниоз лечат стационарно, назначая пролонгированные этиотропные средства даже при легких формах заболевания. Такая тактика обуславливается частотой хронизации инфекции и развитию рецидивирующего характера течения. Этиотропная терапия включает курс антибиотиков и фторхинолонов, продолжительностью на весь лихорадочный период и 10-12 дней после. Позднее назначение препаратов (после 3 дней клинической симптоматики) не гарантирует предупреждения осложнений и хронизации инфекции. Генерализованную форму лечат комплексно (назначают препараты различных групп антибактериальных средств парентерально), для профилактики рецидивов производят смену антибиотиков на протяжении курса.

Комплекс неспецифических терапевтических мер выбирается в зависимости от состояния больного и течения заболевания. По показаниям назначают дезинтоксикационные растворы (декстран, коллоидные и кристаллоидные смеси), антигистаминные препараты, противовоспалительные группы нестероидных средств, а при необходимости – преднизолон (нередко используют гормональные противовоспалительные средства для местного применения). Больным может быть показана витаминотерапия, пищеварительные ферменты, пробиотики для коррекции кишечного биоценоза, а также средства для повышения иммунной защиты (иммуномодуляторы, человеческий иммуноглобулин).

Несмотря на разнообразие осложнений и форм заболевания, течение иерсиниозов обычно доброкачественное, летальные исходы крайне редки. Неблагоприятным прогнозом отличается иерсиниозный сепсис, заканчивающийся смертью в половине случаев.

Профилактика иерсиниоза подразумевает соблюдение личной гигиены, в том числе и гигиены питания, а также санитарно-эпидемический контроль лечебно-профилактических учреждений и предприятий общественного питания и пищевой промышленности. Значимой мерой является контроль над состоянием водных источников. Одной из профилактических мер является дератизация населенных пунктов и сельскохозяйственных угодий.

источник